요추 추간반 탈출증 (허리디스크)

From Dr Shin Spine Clinic

Contents 1 요추 추간반 탈출증 (허리 디스크) 이란? 2 서론: 요추 추간반 탈출증의 까보기 3 특징정 증상들 4 각종 검사 방법 5 분류 5.1 탈출방향에 따른 분류 5.2 탈출 정도에 따른 분류 6 원인 7 치료 방법 8 수술 합병증

요추 추간반 탈출증 (허리 디스크) 이란?

흔히 디스크, 추간반 탈출증, 추간반 팽륜, 추간반 돌출 등이라고 부르는 병이다. 디스크는 사실은 추간반을 가리키는 해부학적 명칭이지만 한국에서는 그곳에 생기는 병을 통틀어 디스크라고 부르는 경향이 있다. 추간반 탈출증이란 척추와 척추 사이에 있는 추간반의 가장자리에 있는 섬유륜에 균열이 발생하고, 여러가지 이유로 이 틈새로 추간반의 수핵이 탈출하여 신경을 압박하여 허리의 통증과 다리의 방사통을 일으키는 질환이다. 결국 병은 허리에 있지만 증상은 허리 뿐만 아니라 다리에 나타나는 것이다. 간혹 허리 통증은 전혀 없이 다리에만 통증이 있는 경우도 있으며, 반대로 다리통증은 없이 허리 통증만 있는 경우도 있다. 처음 환자가 외래로 와서 문진과 진찰을 한 결과 "추간반 탈출증입니다"라고 하면 "저는 허리는 안아프고 다리만 아픈데요"라고 말하는 환자분이 꽤있다. 바로 병은 허리에 있지만 다리가 아플 수 있는 원리가 썩 잘 와닿지 않기 때문에 일어나는 일이리라.

서론: 요추 추간반 탈출증의 까보기

요추 추간반 탈출증을 알기 위해서는 우선 해부학적 용어에 익숙해져야한다. 

• 추간반 (intervertebral disc): 추간반은 척추원반 또는 디스크라고 불리는 해부학적 구조로서 척추에 가해지는 수직하중 중 60%의 충격흡수를 해주는 역할을 한다. 그 수직하중 중 나머지 40%는 후관절 (facet joint)에서 흡수 된다. 척추 병이 디스크에만 생길 것 같지만 후관절에도 잘 생기는데 이 역시 허리 통증의 원인이 된다. 어쨌든 지금은 추간반에 대한 이야기이니까 여기에 집중하도록하자.

추간반을 해부학적으로 다시 나누면 다음과 같이 세가지 구조로되어 있다.

1. 섬유륜 (annulus fibrosus): 결합조직으로 수핵을 둘러싼 껍질이다. 흔히 3부분으로 나누어 외벽, 중간벽, 내벽으로 나눈다. 그러나 실제로는 8-12겹으로 이루어진 조직이다. 섬유조직이 서로 60도를 이루며 반복적으로 구성되어있어 비틀림에 저항할 수 있도록 되어있다.
2. 수핵 (nucleus pulposus): 당단백 (proteoglycan) 으로 구성되어있으며, 당단백의 chondroitin sulfate기에 의해 수분을 함유하고 있어 점탄성 (viscoelasticity) 이 있다. 쉽게 말해 말랑말랑해서 충격을 흡수하는 것이다.
3. 종판 (endplate): 혈관분포가 충분치 않은 (실제로 섬유륜의 외벽까지만 혈관이 들어가며, 섬유륜의 중간부 이상 수핵까지는 혈관이 없다) 수핵 및 섬유륜 세포에 영양을 공급하는 중요한 구조물이다. 단순히 섬유륜 및 수핵만으로 추간반이 이루어져있는 것이 아니라, 위 아래 뚜껑 역할을 하면서 영양공급을 책임지는 종판을 있지 말아야한다. 추간반의 퇴행성 변화를 설명하는 한 학설로 종판손상 모델이 있다. 추간반 퇴행성 변화가 종판에 손상이 가해지고, 그 손상이 잘 치유되지 않아 시작되는 것으로 보는 학설이다.
   

추간반탈출증의 통증 기전: 기계적 압박 + 화학적 염증. 추간반탈출증이 유발하는 통증을 설명하기 위해서는 기계적 압박 뿐 아니라 화학적 염증도 반드시 있어야 한다. 환자를 진료하면서 자주 보게되는 것이 어떤 환자는 매우 많은 양의 추간반탈출증이 있음에도 통증이 적은 반면, 어떤 환자는 매우 적은 양의 추간반탈출증에도 쩔쩔 맬 정도의 통증이 있는 경우를 흔히 접한다. 쉽게 생각하면 양이 많으면 압박도 심해 통증이 많을 것 같지만 실제로는 그렇지 않은 것이다. 이를 설명하기 위해서는 화학적 염증이 있어야하는 것이다. 다시 말해 탈출양이 많아 기계적 압박이 심하다고 하더라도, 화학적 염증이 심하지 않은 경우는 신경이 적응하면서 통증이 없을 수 있고, 탈출양 자체는 적으나 화학적 염증이 심한 환자라면 통증이 매우 극심할 수 있다는 것이다.

1. 기계적 압박 (mechanical compression)
   - 루시카신경 (sinuvertebral nerve) 이 압박되면 요통이 유발됨.
   - 신경근 (nerve root) 이 압박되면 하지 방사통이 유발됨.
   - 교감신경 (sympathetic nerve) 은 척추 몸통의 질환에서 주로 자극됨. 또한 내장 장기의 이상에서도 자극됨.
   - 내측신경가지 (medial branch) 은 후관절에 분포하여 요통 및 연관통을 유발함.
   
2. 화학적 염증 (chemical inflammation)
   - 기계적 압박 만으로 요통 및 방사통을 설명할 수 없음.
   - 예를 들어 추간반의 탈출이 심해도 통증이 없는 경우가 있으며, 추간반의 탈출이 심하지 않아도 요통이 심한 경우가 있는데 이는 통증과 연관된 화학 물질의 유무로 설명할 수 있음.

특징정 증상들

순수한 추간반탈출증은 20 ~ 40 대 사이의 남성에 많으며 허리의 통증과 다리 쪽으로 뻗치는 방사통이 주증상이다. 여기서 순수한 추간반탈출증이라고 말한 것은 추간반탈출증만 있는 환자를 말하며, 이는 비교적 젊은 사람에게 많다. 반면에 나이가 들수록 추간반탈출증 뿐만아니라 척추관협착증이나 후관절증후군을 동반한 경우가 많아지게 된다. 추간반탈출증의 증상은 대표적으로 처음에는 허리가 아프다고 하다가 시간이 지남에 따라 다리가 당기고 저리다고 하며, 요통이 있고 난 뒤 방사통이 있는 경우가 대부분이지만 요통없이 방사통만 생기는 경우도 있다. 앞에서도 설명했듯이 탈출된 추간반이 다리로 내려가는 신경근을 압박하게되어 나타나는 현상으로 이를 방사통이라고 한다. 증상이 심한 경우에는 하지 부위의 감각 저하와 무릎, 발목, 엄지발가락의 근력 약화가 올 수 있다. 특징적 소견으로 누워서 무릎을 뻗은 상태로 다리를 들어 올릴 때 허리 및 엉덩이에서 발 끝으로 방사되는 심한 통증이 있다. 이 검사를 하지직거상검사(下支直擧上檢事, SLRT, straight leg raising test)라고 한다. 신경신전검사라고도 하며, 대퇴신경신전검사도 한 종류이다. 주로 L3, 4는 대퇴신경신전검사로, L5, S1은 하지직거상검사로 확인하게 된다.

각종 검사 방법

컴퓨터단층촬영, 척수조영술, 자기공명영상검사, 근전도 등으로 진단한다.

• Straight leg raising test (SLR test 또는 Lasegue test);: 무릎을 펴고 발목을 잡고 들어올린다. 문제 있으면 통증 때문에 60도 이상 들 수 없음. 가장 많이 하는 screening test 로 L4,5,S1 root 확인. SLRT의 Confirm은 최대한 올린 다음에 발목 뒤로 꺽는 것. 신경이 눌린 것이면 tension 때문에 다시 아프고, 만약 Hip joint 문제이면 발목 motion에 영향 받지 않는다.

1. 민감도 (sensitivity): 91%
2. 특이도 (specificity): 26%

참고자료: Devillé WL, van der Windt DA, Dzaferagić A, Bezemer PD, Bouter LM (2000). "The test of Lasègue: systematic review of the accuracy in diagnosing herniated discs". Spine 25 (9): 1140–7. doi:10.1097/00007632-200005010-00016. PMID 10788860.

• Femoral stretch test : 엎드린 자세에서 다리 위로 꺽고 들어 올린다. 문제시 pain 이온다. L2,3 root 보는 것. 또는 L2-3, L3-4증상을 보는 검사이며, 가끔 L4-5에서도 나올 수 있음.

• Well leg raising test=Opposite leg causes pain=Cross straight leg raising: 정상 다리를 들어 올렸는데 증상이 있는 부위가 아프다. 이는 심하게 disc가 터지거나 sequestration 되어있는 경우.

1. 민감도 (sensitivity): 29%
2. 특이도 (specificity): 88%

• Bow string sign : SLR 한 상태에서 poplipteal fossa를 누르면 더 심해지는 pain이 나타난다. Sciatic nerve의 stretch와 그 증상을 보는 것이다. 

• Patrick test : 아픈 다리쪽 발을 정상 무릎에 대고 아픈 다리를 바닥에 누른다. Positive pain시 신경 압박보다는 Sacroiliatitis의 가능성이 높아진다. 

• Gaenslen’s test : 양 다리 앞뒤로 벌리면 양쪽 SI Joint가 stretching된다. Positive pain시 Joint나 Lumbar vertebrae의 Inflammation 시사. F/U용 

분류

탈출방향에 따른 분류

1. 후측방형 (posterolateral herniation) 모양이 바뀌는 부분. 가장 흔함.
2. 중앙형(central herniation)
3. 내측형(medial herniation)
4. 측방형(foraminal=far-lateral herniation 기출) 노인, 신경중 가장 예민한부분이 눌려서통증심함.

탈출 정도에 따른 분류

1. 팽륜형 (diffuse bulging)
2. 돌출형 (protrusion)
3. 탈출형 (extrusion)
4. 유리형 (sequestration)

원인

추간반의 퇴행성 변화
- annulus 와 nuleus pulposus 에서의 water loss → fibers가 비틀림(distortion) → Lamellar tear

치료 방법

많은 경우 보존적 치료로 좋아지지만 수술이 필요한 경우도 있다. 한 달 이상의 보존적 치료에도 불구한고 통증이 지속되거나 반복되는 통증으로 일상생활이 불가능한 경우에는 수술을 받는 것이 좋으며 소대변장애, 성기능장애, 무릎, 발목, 엄지발가락의 마비증세가 있는 경우에는 응급 수술을 요한다.

보존적 치료로 침상 안정과 골반견인, 약물치료, 물리치료가 있다.

수술 방법에는 여러가지가 있다. 후궁의 부분 절제 및 추간반 제거술이 성공율이 80 - 90%로 가장 높다.수술 상처를 조금 낸 후 정확한 수술을 위해 현미경을 이용한 추간반 제거술을 시행하고 있는데 그 성공율이 고식적인 방법보다 높은 편이다.고식적인 방법의 변형 형태로 내시경을 이용한 추간반 제거술, 레이저를 이용한 추간반 소작술, 경피적 수핵제거술 등이 있다.
어떤 방법으로 수술을 하느냐 하는 것은 반드시 척추전문의와 상담을 통해 적절한 방법을 택하는 것이 바람직하다.

 

수술 합병증

• 감염: 1-2%
• 재발: 5-15%
• 뇌척수액루 (CSF leakage)
• 가성수막류 (pseudomeningocele)
• 대동맥 손상으로 인한 대량 출혈
• 반사성 교감신경 근이양증 (reflex sympathetic dystrophy, RSD)
• 디스크 수술 실패 증후군 (failed back surgery syndrome, FBSS): 4%