척추협착증

척추협착증

From Dr Shin Spine Clinic

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척추협착증이란? 

척추협착증은 유병율이 20%에 이를 정도로 흔하게 발생한다. 고령화가 빠르게 진행하고 있어 발생율은 더욱 높아질 것으로 예상된다. 척추협착증은 척추의 통로가 좁아져 신경을 누르는 질환이다. 경추, 흉추, 요추에 모두 발생하지만 요추가 가장 흔하다. 협착이 발생하는 부위는 척추관(spinal canal), 외측함부(lateral recess), 신경공(neural foramen)이다. 일반적으로 척추관이 좁아지는 협착증이 가장 흔하다. 요추 척추관의 전후 직경이 10mm이하이면 절대적 협착증, 10-12mm이면 상대적 협착증이라고 한다. 척추관이 좁아지는 원인으로는 퇴행성으로 후관절 비후(facet joint hypertrophy), 황색인대 비후(ligamentum flavum hypertrophy), 추간판탈출증(herniated intervertebral disc), 전방전위증(spondylolisthesis), 상관절돌기 비후 (superior articular process hypertrophy), 후관절 낭종(facet joint cyst) 등이 있으며, 선천적으로 척추관이 좁은 경우도 드물게 존재한다. 협착은 신경을 직접 압박하기도 하지만(direct mechanical compression) 신경에 공급되는 혈행을 막기도 한다(indirect vascular compromise). 이렇게 되면 탈수초화(demyelinization), 연질막-거미막유착(pia-arachnoidal adhesions), 간질섬유증(interstitial fibrosis), 두꺼워진 정맥(thck walled veins), 이소성방전(ectopic discharge)가 발생하게 된다.

척추협착증의 증상

척추협착증은 요통, 방사통, 간헐적파행, 하지저림 등을 주소로 내원한다. 추간판탈출증과는 호발 연령, 임상 증상, 검진 소견으로 감별한다. 일반적으로 비정상적 하중(abnormal loading)에 의한 퇴행성변화가 추간판에 축적되어 섬유륜(annulus)이 균열되고 수핵(nucleus)이 탈출하는 추간판탈출증과 다르게 좀더 오랜 기간 하중을 견디는 과정에서 보호기제(self defense mechanism)로 척추구조물이 비후되어 발생한다. 따라서 호발 연령대가 60-70대로 40-50대인 추간판탈출증보다 좀 더 높다. 추간판탈출증은 요통과 방사통이 주된 증상인 반면 척추관협착증은 걸을 수록 악화되는 방사통이나 저림이 특징인 신경인성간헐적파행(neurogenic intermittent claudication)을 보인다. 하지직거상검사(straight leg raising test)나 대퇴신경신전검사(femoral nerve stretch test)에서 흔히 음성인 것도 추간판탈출증과 감별점이다. 전형적으로는 추간판탈출증은 허리를 앞으로 숙였을 때 추간판 압력이 증가되어 증상이 악화되지만 척추관협착증은 반대로 허리를 뒤로 젖혔을 때 황색인대가 좌굴(buckling)되어 증상이 악화되는 것도 특징이다. 그러나 환자가 전형적 증상이나 징후가 없는 경우도 흔하니 진료에 주의를 요한다. 요추협착증은 대퇴동맥협착증(femoral artery stenosis)이나 정맥류(varicose vein)와도 감별을 요한다. 대퇴동맥협착증은 신경분포에 따른 통증 분포를 따르지 않는다(nondermatomal pattern). 걸음을 멈추기만 해도 증상이 완화되는 대퇴동맥협착증과 달리 요추협착증은 걸음을 멈추고 웅크린 자세(squatting)를 취해야 효과적으로 통증이 사라진다. 정맥류는 하지 피부에 드러나는 경우는 쉽게 감별되지만 피부 아래 감춰진 정맥류는 감별하기 어려워 주의를 요한다.

척추협착증의 검사

척추협착증의 정밀검사로는 X-ray, CT, MRI, 신경생리학검사, 체열검사가 있다. X-ray로는 척추의 정렬, 퇴화 정도, 추체간 높이, 신경공 크기 등을 확인할 수 있어 최초 검사로 추천된다. CT는 급여가 되며, 대조도가 좋아 골성구조가 잘 보이지만, 연부조직의 분해능(resolution)이 낮은 것이 단점이다. 방사선을 사용하는 X-ray나 CT와 달리 인체에 무해한 자기장을 이용하는 MRI는 분해능이 뛰어나 정밀하게 척추 구조물을 보여주므로 확진을 위해 가장 선호되는 검사이다. 다만 심하지 않거나 오래되지 않은 증상에 MRI를 1차검사로 시행하는 것은 비용효과면에서 바람직하지 않다. 최근 MRI가 급여로 편입되었는데 통증 뿐 아니라 근력약화가 있어야 급여가 되므로 처방에 주의를 요한다. 감각과 운동 이상이 있지만 말초신경염, 당뇨병성신경병증, 경골신경병증 등의 신경질환과 감별을 요할 때는 신경전도를 포함하는 신경생리학적 검사를 시행한다. 체열검사는 환자의 통증 부위를 객관적으로 확인할 수 있어 시행되고 있다. 또한 수술 전 후의 환자 증상을 비교해볼 수 있는 것도 장점이다. 간혹 원인이 모호한 만성통증(chronic pain)이 척추협착증으로 오인되는 경우도 있는데 불안척도검사나 우울척도검사를 시행하여 만성통증의 정신과적 원인을 감별하는 경우도 있다. 특히 우울증에 동반된 만성통증의 경우 치료에 불응성이 많아 치료 전에 면밀한 상담이 요구되며 외래에서 간단하게 Beck Depression Index를 시행해 볼 수도 있다.

척추협착증의 치료방법

척추협착증으로 확진되어 치료가 필요하다면 보존적 치료가 우선되어야 한다. 치료의 원칙은 마미총증후군(cauda equina syndrome)이나 족하수(foot drop)와 같은 신경 이상 소견이 없다면 비침습적이며 경제적인 방법부터 시작해 단계별로 올라가는 방법이 권장된다. 환자 스스로 할 수 있는 것으로는 규칙적 운동, 바른 자세, 생활 교정, 체중감량, 금연, 명상, 영성 등이 있다. 환자를 치료에 적극 참여시키는 것이 치료 성공을 앞당길 수 있다. 약물 치료에는 여러가지 약제가 사용된다. 대표적으로는 진통소염제, 항전간제, 항우울제, 혈행개선제가 있다. 진통소염제는 타이레놀이 1차 선택약이지만 통증 강도에 따라 비스테로이드성소염진통제나 마약성진통제를 사용한다. 가바펜틴이나 프레가발린 같은 항전간제가 통증관련 칼슘통로를 억제하여 진통효과를 나타내므로 종종 사용된다. 아직 항전간제는 척추협착증에서는 비급여 상태이다. 항우울제 중에서 둘록세틴은 직접적 진통효과와 함께 통증관련 기분 개선 목적으로 사용되고 있다. 리마프로스트가 신경에 분포하는 미세혈관을 확장시켜 신경인성간헐적파행을 호전시키는 효과가 있어 사용되기도 한다. 그 외에도 근거는 부족하지만 신경안정제, 근육이완제, 복합비타민, 식물추출물 등이 실험적으로 사용되기도 한다. 물리치료로는 찜질, 초음파, 전기자극을 포함하는 기본적 물리치료와 함께 최근에 도수치료가 많이 사용되고 있다. 물리치료는 비침습적이며 부작용이 거의 없다는 점 때문에 1차 치료로 권장된다. 다음으로 척추주사술(spinal injections)이 있다. 엄밀하게 신경차단술도 주사바늘을 삽입하여 약물을 주입하는 것이라 침습적 치료라고 해야할 것이지만 매우 안전한 치료이다. 근거가 충분한 신경차단술은 미추차단술(caudal block), 후궁간경막외신경차단술(interlaminar epidural block), 선택적신경공차단술(selective transforaminal epidural block), 내측신경가지차단술(medial branch block), 고주파열응고술(RF neurotomy)이 있다. 근거가 마련되고 있는 척추주사술로는 프롤로주사와 신경성형술(percutaneous epidural neuroplasty)이 있다. 근거가 충분하고 덜 침습적 방법부터 사용하는 것이 환자의 안전과 비용효과성을 위해 권장된다.

척추협착증의 수술

마지막으로 선택할 수 있는 것이 수술이다. 일반적으로 3개월 이상의 보존적 치료에도 효과가 없는 경우 수술을 고려하게 된다. 수술이 마지막 선택이어야 하는 이유는 침습적이며 위험성을 내포하기 때문이다. 척추협착증은 생명과 직결되지 않는 질환이지만 수술은 생명을 위협할 수 있는치료법이므로 환자와 충분한 상의가 필요하다. 수술은 좁아진 부위를 넓히는 감압(decompression)과 튼튼하게 고정하는 유합(stabilization)이 원칙이다. 환자의 상태에 따라 감압만 하는 경우도 있고 유합을 더하는 경우도 있다. 감압은 척추의 후궁을 절제하고(laminectomy), 비후된 황색인대를 제거하여(flavectomy) 협착 부위를 넓히게 된다. 수술은 나안으로 할 수도 있지만 현미경이나 내시경을 사용하기도 한다. 유합은 협착증을 가장 광범위하게 해결할 수 있는 장점이 있다. 다양한 유합장치가 개발되어 사용되고 있다. 수술 방법은 다양하여 허리를 열고 후방으로 접근하는 방법과 복부를 열고 전방이나 측방으로 접근하는 방법이 있으며 그 둘을 혼합하여 사용하기도 한다. 최근 수술법이 발전하여 조금만 절개하고 수술하는 최소침습수술(minimally invasive surgery)이 각광받고 있다. 척추 수술 후 나쁜 예후와 관계된 경우는 고령, 다분절, 수술 전 모호한 증상, 증상과 영상의 불일치, 오래된 마비, 동반 질환, 비상식적 기대, 우울증, 불안장애, 부족한 가족지지, 이차이득의 존재 등이 있다. 수술 전 환자와의 면담을 통해 충분한 정보를 제공한 뒤에 수술 결정에 이르러야 할 것이다. 척추협착증에 특효인 한가지 방법은 없으며 환자의 생물학적(bio), 정신적(psycho), 사회적(social) 상황에 맞게 잘 조절하여 치료하는 것이 치료 성공의 지름길이다.