영상 검진법

영상 검진법

From Dr Shin Spine Clinic

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엑스레이에서 한단계 발전한 것으로 엑스레이를 360도로 쏘여서 데이터를 읽은 다음 2차원적으로 구성하는 방법인데 몸의 단면을 볼 수 있다. 허리에서는 주로 단단한 구조물이 뼈나 석회화된 구조물을 보는데 이용된다. 척주강협착증, 척추전위증 등을 진단하는데 사용된다. 또 필요한 경우 척추조영술과 컴퓨터단층촬영을 동시에 시행하는 경우 높은 진단적 가치가 있다. <br>
엑스레이에서 한단계 발전한 것으로 엑스레이를 360도로 쏘여서 데이터를 읽은 다음 2차원적으로 구성하는 방법인데 몸의 단면을 볼 수 있다. 허리에서는 주로 단단한 구조물이 뼈나 석회화된 구조물을 보는데 이용된다. 척주강협착증, 척추전위증 등을 진단하는데 사용된다. 또 필요한 경우 척추조영술과 컴퓨터단층촬영을 동시에 시행하는 경우 높은 진단적 가치가 있다. <br>
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== 자기공명영상검사(엠알아이, MRI)  ==
== 자기공명영상검사(엠알아이, MRI)  ==

Revision as of 10:16, 25 February 2014

Contents

단순방사선 촬영(엑스레이, X-ray)

흔히 엑스레이 검사(X-ray)라고 하는 것인데 가장 기본이 되는 검사이다. 주로 뼈를 보는 검사로 이것을 통해서 척추의 모양과 배열 등을 볼 수 있다. 척추가 부러지는 척추 골절이나 척추가 휘는 측만증 등은 이 검사를 통하여 진단할 수 있다.


단순방사선 촬영. 엑스레이는 뢴트겐이라는 독일인이 1895년에 발견한 것이다.

사면 촬영(oblique view)에서 강아지 모양의 구조(Scotty dog sign)가 보인다(화살표). 요추 엑스레이 검사 중에서 사면검사(oblique view)라는 것을 보면 척추의 가시돌기, 후궁, 협부, 후관절, 추경, 평행관절로 이루어진 강아지 모양의 구조가 보인다. 이중에서 협부가 부러지거나 결손이 일어나면 스코틀랜드 강아지 징후(스카티 독 사인, Scotty dog sign)이라고 해서 강아지에 목줄을 한 것처럼 보이게 된다. 누가 지었는지 모르지만 재미있는 이름이다.

척수조영술(마이엘로그람, Myelogram)

척수조영술 (myelogram)은 요추 또는 경추 천자 후 경막 (dural sac) 내로 조영제를 주입하여 방사선조영기로 촬영하면서 척추강 내의 병변을 확인하는 영상검사이다. 경막 내로 주입된 조영제가 확산되는 형태와 채워지지 않는 모양을 분석하여 병변을 간접적으로 해석한다. 경막 외부 병변인 추간판탈출증, 척추관협착증 뿐만 아니라 경막 내부 병변인 거미막염 (arachnoiditis), 척수손상, 거미막낭종, 척수종양을 확인할 목적으로 사용된다. 척수조영술은 CT나 MRI가 나오기 전까지는 시상 (sagittal) 및 관상 (coronal) 모양을 확인할 수 있고 척추관이 좁아진 정도나 추간판전위에 의해 신경근이 압박되는 것을 실시간으로 확인할 수 있어 널리 사용되었으나 현재는 CT나 MRI 로 대부분 대체되어 그 사용이 줄어들었다. 그러나 MRI를 촬영할 수 없는 심박동기, 뇌심부자극기 또는 청력 보조기 이식환자나 방사선이나 자기장에 영상이 심하게 왜곡되는 금속 기기가 이식된 경우에 여전히 그 유용함이 있다. 또한 CT나 MRI로 통증의 원인이 밝혀지지 않는 경우 드물게는 척수조영술로 그 원인이 밝혀지기도 한다. 척수조영술 단독으로 시행되기도 하지만, 척수조영술 후 CT촬영을 하여 보다 정밀한 정보를 얻을 수 있다. 검사는 방사선조영실에서 환자를 방사선조영기 위에 옮겨 측와위를 취하게 한다. 환자는 측방을 보면서 다리는 오무리게 하여 요추의 가시 돌기 사이 간격을 넓혀 요추 천자를 좀더 안전하게 하기 위함이다. 천자는 추간판 퇴행성 변화가 자주 관찰되는 요추 4-5-천추 1번 구간과 척수가 있는 구간은 피해 요추 2-3-4 구간을 천자하는 것이 권장되나 환자에 따라 그 위치는 다를 수 있다. 경추천자는 측와위에서 C1-2에서 시행한다. 천자 후 뇌척수액을 확인한 다음 조영제를 주입하고 환자의 허리를 펴게 한 다음 방사선조영기 침대를 회전하여 머리 쪽을 내려 4~6분 간 유지한 다음 다리 쪽을 내려 다시 4~6분간 유지한다. 다시 침대를 수평으로 하여 4~6분 간 유지하여 조영제가 골고루 퍼지게 한다. 이어서 X-ray를 촬영하고, 필요한 경우 이어서 CT를 촬영한다. 과거에 사용되던 유제 조영제 (oil based dye) 는 검사 후 제거하는 과정이 필요하였으나 현재 널리 사용되는 조영제는 대부분 친수성 제제 (water-based dye) 로 제거할 필요가 없다. 시술은 대부분 외래 형태로 이루어지며 검사를 마친 환자는 일정 시간 동안 휴식을 취한 뒤 귀가 조치된다. 환자는 일정 기간 동안 격렬한 동작이나 무거운 물건 들기는 금지된다. 드물게 뇌척수액루에 의한 두통이 있으나 대부분 자연 소실되며, 경우에 따라서는 자가혈액패치를 하는 경우도 있다. 척수조영술은 실시간으로 병변을 확인할 수 있는 장점은 있고, CT나 MRI가 보여주지 못하는 병변을 찾아줄 수 도 있는 장점이 있지만, 조영제를 주입하기 위해 경막을 천자해야하고, 독성이 있을 수 있는 조영제를 사용해야하며, 방사선조영기로 방사선 피폭이 일어나는 침습적 특징이 있어 척추 병변을 찾기 위한 1차 검사로는 권장되지 않는다.

추간반조영술(디스코그람, Discogram)

추간판조영술은 추간판을 천자 후 조영제를 수핵내로 주입하면서 압력을 측정하고, 조영 양상을 방사선조영기로 관찰하며, 유발되는 통증을 분석하는 검사이다. 과거에 영상 검사 특성 만을 반영하여 추간판조영술이라고 명명되었으나, 최근 통증 관련 학회를 중심으로 추간판조영술이 통증을 유발하는 검사 (pain provocation test) 라는 점을 고려하여 디스크자극술 (disc stimulation test)라는 명칭을 더 선호하는 경향이 있다. 정상 추간판은 조영제가 수핵 내에만 머무르지만 병변이 있는 추간판의 경우 섬유륜의 균열된 틈으로 조영제가 새어 나와 통증을 유발하게 된다. 경추, 흉추, 요추 모두에 시술되며, 조영술 후 CT를 촬영하여 추간판 내부 모양도 확인하게 된다. 퇴행성 추간판 질환의 정확한 진단을 위해 X-ray, CT, MRI과 같은 영상검사와 생리학적 검사로 근전도검사, 적외선체열검사가 사용되고 있으나 환자의 통증과 추간판의 이상을 직접 연결지어줄 수 있는 검사는 추간판조영술이 유일하다. MRI는 가장 우수한 영상 검사이긴 하나 퇴행성 변화가 있는 추간판이 과연 통증을 유발하느냐는 질문에는 답할 수 없는 맹점이 있다. 추간판조영술로 추간판탈출증에 의한 요통 (discogenic pain) 인지를 확인할 수 있고, 다발성 추간판 탈출증에서 통증을 유발하는 추간판을 선택적으로 찾을 수 있으며, CT나 MRI에서 확진하기 힘든 최외측추간판탈출증이나 수술후 유착과 재발성 추간판탈출증의 감별에 이용되고 있다. Lindblom에 의해 1948년 처음 소개된 이후 추간반조영술의 진단적 가치에 대한 논란은 끊이지 않고 있다. 추간판조영술이 그동안 안전한 조영제의 개발, 방사선조영기의 화질 개선, 추간판조영술 후 CT촬영으로 그 정밀도가 높아졌으나 여전히 진단적 특이도 (specificity) 가 문제시되었다. 예를 들어 정신질환자, 보상심리, 다른 부위에 수술을 시행한 경우 등에서 위양성 (false positive) 이 발생할 수 있는 점이 확인되었다. 이러한 위양성을 줄이기 위해 문제시 되는 환자를 검사에서 제외하고, 최소한 1마디 이상의 추간판을 대조군으로 시행하며, 압력을 정확하게 측정하여 50psi미만에서 유발되는 동일한 통증 만을 양성으로 두도록 되었다. 또한 천자침의 끝이 정확하게 수핵의 전후, 측면 영상에서 중앙에 위치하도록해야하며, 주입되는 조영제의 양은 2~3cc로 제한해야한다.

검사는 수술실에서 환자를 방사선 투과성 침대 위에 옮겨 복와위를 취하게 한다. 환자를 복와위로 두면 통증이 유발되어도 척추를 움직이는 범위가 제한되어 검사 및 촬영이 용이한 점이 있다. 방사선 조영기를 사면상 (oblique)으로 하여 상관절돌기의 끝이 찌르고자 하는 추간판의 상하, 좌우의 가운데에 위치하도록 하고 22G 천자침을 방사선조영기 입사각으로 바로 찌르게 된다. 추간판의 수핵을 천자침이 통과할 때 약간의 저항이 있으며, 환자는 대부분 요통을 호소한다. 대조군을 포함하여 천자를 마친 뒤 압력계가 연결된 주사기에 조영제를 채워 대조군 부터 주입한다. 천천히 주입하면서 천자침끝에 조영제가 나오는 순간 주입을 멈추고 압력이 평형을 이루는 상태에서 압력을 측정하여 이를 추간판 고유의 내부압으로 한다. 이 압력을 0으로 두고 이때부터 다시 조영제를 천천히 주입하면서 주입 용적과 압력을 정확히 기재한다. 압력은 단계별로 끊어서 평형을 이루는 압력을 측정하는 방식 (static pressure) 과 지속 주입을 하면서 압력을 측정하는 (dynamic pressure) 방식이 있다. 통증이 VAS 6점이상으로 유발되거나, 압력이 50psi이상이거나, 주입용적이 3cc이상이면 주입을 중단하여야한다. 유발된 통증이 평소 통증과 동일하거나 (concordant) 유사한 (similar) 경우이면서 압력이 50psi 미만, 용적이 3cc미만에서 유발된 경우 양성 (positive disc) 으로 판정한다. 고식적 추간판조영술은 5cc 주사기를 이용하여 조영제를 주입하면서 통증이 유발되는 지점의 압력을 주사기 플런저의 끝에서 손가락으로 전해지는 고, 중, 저로 만 표기하므로 주관성이 다분하며 이것이 위양성 또는 위음성의 원인이 될 수 있다. 수술실에서의 추간판조영술을 마치고 나서 1시간 내에 CT를 촬영하여야 하며 CT로 추가판 내부의 형태를 추가적으로 확인할 수 있다. 현재 널리 사용되는 조영제는 대부분 친수성 제제 (water-based dye) 로 제거할 필요가 없다. 시술은 대부분 외래 형태로 이루어지며 검사를 맞친 환자는 일정 시간 동안 휴식을 취한 뒤 귀가 조치된다. 환자는 일정 기간 동안 격렬한 동작이나 무거운 물건 들기는 금지된다. 하루 정도 요통 또는 방사통이 있으나 대부분 자연 소실되며, 경우에 따라서는 진통제를 복용하는 경우도 있다. 드물게 추간판염이 발생하며 이를 예방하기 위한 항생제를 시술 전, 중, 후에 사용할 수 있으나 보편적으로 인정되지는 않는다. 추간반조영술은 시술 도중 촬영된 영상을 실시간으로 보아야하고 환자의 통증 유발 양상을 관찰하고 압력을 정확하게 기재해야하는 번거로운 작업이 있어 최근 이를 해결하기 위해 자동디스크검사장치가 개발되었으며, 최근에는 FAD (functional anesthetic discography)라 하여 수핵내부에 빠지지 않도록 풍선이 장착된 특수 카테터를 위치시키고 리도카인을 주입한 뒤 환자에게 통증유발동작을 시키고 통증이 사라지는 것을 확인하는 형태의 새로운 추간판자극술이 소개되었다. 추간판조영술은 퇴행성 변화와 통증을 생리적으로 연결시켜 줄 수 있는 장점이 있고, CT나 MRI가 보여주지 못하는 병변을 찾아줄 수 도 있는 장점이 있지만, 조영제를 주입하기 위해 추간판을 천자해야하고, 독성이 있을 수 있는 조영제를 사용해야하며, 추간판내부에 높은 압력이 유발될 수 있고, 방사선조영기로 방사선 피폭이 일어나는 침습적 특징이 있어 척추 병변을 찾기 위한 1차 검사로는 권장되지 않는다.

컴퓨터단층촬영(씨티, CT)

엑스레이에서 한단계 발전한 것으로 엑스레이를 360도로 쏘여서 데이터를 읽은 다음 2차원적으로 구성하는 방법인데 몸의 단면을 볼 수 있다. 허리에서는 주로 단단한 구조물이 뼈나 석회화된 구조물을 보는데 이용된다. 척주강협착증, 척추전위증 등을 진단하는데 사용된다. 또 필요한 경우 척추조영술과 컴퓨터단층촬영을 동시에 시행하는 경우 높은 진단적 가치가 있다.

자기공명영상검사(엠알아이, MRI)

현재까지 개발된 검사 중 가장 정확한 검사이다. 컴퓨터단층촬영보다 해상도가 더 높고 연부조직이 매우 잘 보이는 특징이 있다. 그러나 뼈나 석회화된 구조물을 보는 데에는 컴퓨터단층촬영보다 쉽지가 않아서 컴퓨터단층촬영과 자기공명영상검사 중 필요한 검사를 적절하게 사용하게 된다. 현재 보험 적용이 되지 않기 때문에 비싸다.

 

적외선체열검사(DITI)

체내에서 방출되는 적외선을 측정하는 장비로 통증이 생기는 부위에는 다른 부위와 온도가 다른 냉감이나 열감과 같은 현상이 잘 발생하는데 이것을 감지하는 역할을 한다.

통증이라는 것은 주관적인 것으로 환자가 어디가 아프다라고 하는 주관적 주장에 많이 의존된다. 적외선체열검사는 이런 주관적인 통증을 객관적으로 보여줄 수 있는 장비로서 효용가치가 높다.

예로부터 다리가 시리다라는 표현을 써왔는데 시리다라는 것은 차갑다라는 뜻이 포함되었는데 실제로 적외선체열검사를 해보면 통증을 호소하는 부위의 온도가 떨어져있는 것을 흔하게 볼 수 있다.

 

근전도 검사(EMG, electromyogram)

근육으로 가는 신경을 자극하여 근육에서 나타나는 반응을 보는 검사인데 추간반 탈출증에 의하여 신경근이 자극받고 있는지를 확인할 수 있는 객관적 검사이다. 하지만 증상이 어느 정도 지속되어야지(최소 2주 이상) 검사가 가능하며 특이도는 높지만 민감도는 높지 않은 검사이다. 근력약화를 객관적으로 확인할 수 있다.