신경차단술(자세하게)
From Dr Shin Spine Clinic
만성 척추통증은 그 통증의 정도가 심하여 암성 통증보다도 더 심한 통증을 보이는 경우가 허다하다. 이러한 척추통증의 치료로 수술적 방법을 생각하는 것이 보편적이나 사실상 수술적 요법으로 통증을 극복할 수 있는 질환은 제한되어 있다. 특히 척추성 후관절 통증이나 천장골 관절 통증 등은 수술적 방법으로 통증을 제어할 수 없기 때문에 신경차단술에 의한 통증 제어 방법이 가장 효과적인 방법으로 알려져 있다. 만성 요추 통증은 MRI나 CT에서 진단이 어려우며 또한 전기생리학적 검사 또는 신경학적 검사로도 진단을 내리기 어려운 경우가 많다. 최근에 척추 신경해부의 연구가 진보하여 각각의 척추 부위마다 신경의 분포가 명확하게 규명됨으로써 신경차단술의 용이성과 중요성이 부각되고 있다. 따라서 이러한 신경차단술은 만성 척추성 통증 환자의 치료 및 진단으로, 그리고 비침습성 치료 방법으로, 또 수술의 과다한 사용을 예방할 수 있는 대안으로 부각되고 있다(표 11-3-1). 일반적으로 신경차단술은 척추성 통증에 대해 두가지 목적으로 사용되는 데, 첫째는 추간판 통증과 같이 통증을 유발시킴으로써 진단의 정확성을 기여하고자 하는 방법과 둘째는 척추성 후관절통과 같이 통증을 제어함으로써 진단 및 치료에 기여할 수 있는 방법으로 사용된다. 특히 최근 수명의 증가로 퇴행성 질환으로 인한 척추성 통증의 원인으로 척추성 후관절통, 또는 천장골통 등이 많아 신경차단술에 의한 통증제어 방법이 더욱 보편적으로 사용되고 있다.
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1. 신경 차단술의 계획 및 준비
1) 신경 차단술 환자의 선택 및 가설의 정립
신경차단술이 성공적으로 시행되기 위해서는 첫 단계로 신경차단술을 시행하기 전에 환자의 척추성 통증에 대한 정확한 가설이 세워져야 한다. 이러한 가설들은 환자의 병력, 신경학적 검사, 통증 챠트, 통증 분포도를 통하여 형성될 수 있다. 환자의 병력상 통증의 양상, 통증의 정도 등을 잘 기록하고 분석할 필요가 있다. 환자의 통증 양상의 체성 통증과 신경근성 통증을 분류하는데 많은 도움이 된다. 즉 체성 통증은 광범위하게 깊은 곳에서 쑤시는 양상의 통증을 보이며 신경근성 통증은 좁은 범위에서 칼로 에이는 듯한, 전기가 오는 듯한 양상을 보이는 것이 보통이다. 통증의 정도는 주로 VAS 점수를 통해서 기술하고 있는데 이러한 간단한 VAS 점수는 통증 병력상 필수 요건이다. 즉 VAS 점수를 이용하여 통증의 치료계획이 정해질 수 있는데 VAS 점수가 5 이하인 경우에는 주로 운동치료, 약물치료 등을 통한 보존요법의 치료대상이 되며 5~7에 속하는 척추 통증은 척추중재술에 적정한 통증 정도이다. VAS 점수가 7 이상인 경우에는 척추수술을 상당히 고려해야 할 정도의 통증이라고 분류할 수 있다. 통증 환자에 대한 병력은 간단한 챠트보다는 통증에 대해서 광범위하게 기술할 수 있는 통증 차트를 사용하는 것이 더 용이하다. 이러한 통증 차트를 이용해서 통증의 양상, 통증의 분포, 통증의 정도를 기술하고 또 일상생활에 미치는 영향을 분석함으로써 각 개인마다 맞춤형의 치료를 계획할 수 있다. 최근 정 등에 의해 통증분포도를 작성하고 분석하여 척추성 통증을 진단하는데 길라잡이 역할을 쉽게 할 수 있는 방법 등이 발표되어 있다. 즉 요추통증의 경우 척추후관절통, 천장골통, 추간판통증 그리고 척추강 협착증에 의한 통증이 각각 다른 분포를 가지고 있으므로 이런 분포에 따른 척추성 통증의 진단은 MRI나 CT의 진단에 버금가는 효과를 가질 수 있으며 특히 처음 환자를 대할 때 진단과 치료 방법을 결정할 수 있는 길라잡이가 되는 중요한 진단 방법이다.
신경학적 검사상 환자가 신경근성 병증의 증상이 있는지 유무를 검사할 필요가 있으며 신경근성 병증이 있으면 근육 힘의 약화, 감각의 둔화, 건반사의 감소 등을 나타내므로 이러한 신경근성 병증이 있는 환자는 쉽게 신경근 통증으로 분류될 수 있다. 또한 MRI 검사상 위험 증후가 있는 지를 검토할 필요가 있으며 이러한 위험증후가 있는 사람은 응급환자로 분류 될 수 있다. 이러한 정보를 토대로 통증 원인에 대한 가설을 설정한다(그림 11-3-1). 일단 가설이 형성된 뒤에 두 번째 단계로 이런 가설을 입증할 수 있는 신경차단술을 사용하여 진단을 확인하는 방법이다. 즉 척추후관절통의 경우에는 내측지 신경차단술을, 천장골통의 경우에는 천장골 관절차단술을 그리고 추간판성 통증의 경우에는 압력조절식 추간판 촬영법을 사용하여 통증에 대한 가설을 확인 할 수 있다. 이런 가설로 확인된 통증의 원인에 대해서는 다양한 방법으로 통증을 제어할 수 있다. 즉 척추후관절 통증에 관여하는 내측지 신경에 대해서는 고주파 신경절리술을, 천장골 통증에 관여하는 신경 즉 외측 천골 신경에 대해서도 고주파 신경절리술을, 추간판 통증에 있어서는 추간판내 약물요법이나 추간판내 전기열소작술을 사용할 수 있다. 이러한 치료방법 들은 장기간 동안 치료 효과를 보일 수 있다.
2) 척추중재술에 필요한 기초적인 기구들
척추중재술을 위해서는 보통 25G, 10cm 주사침을 사용하는 것이 좋다. 25G 주사침을 사용함으로써 환자에게 주사침으로 인한 통증을 줄일 수 있다. 보통 국소마취제를 사용할 때는 방부제가 없는 국소마취제가 선호되고 있으며 위약의 효과를 제거하기 위해서 한 환자에서도 두 가지 이상의 국소마취제를 사용하는 것이 보통이다. 첫 번째 시술에서는 0.5% bupivacaine을 사용하고, 두 번째 시술에서는 4% lidocaine을 사용함으로써 국소마취제의 작용 시간에 따른 환자의 통증 감소 반응으로 위약 효과가 있는지를 감별해 낼 수 있다. 국소마취제는 특이도(specificity)를 높이기 위해서 각 신경분절마다 0.3~0.5cc의 소량만 사용하는 것이 바람직하며 국소마취제의 양을 증가시키면 감도는 증가하나 특이도가 떨어져 진단을 내리기가 어려운 경우가 많다. 척추중재시술을 할 경우에는 시술 중에 방사선 위험을 감소시켜야 한다. 방사선의 위험을 감소하기 위하여 안경, 보호의, 보호장갑 등을 필수적으로 착용할 필요가 있다. 신경분포를 정확히 알기 위해서는 C형 투시기 사용이 절대적으로 필요하다. C형 투시기를 통한 해부학적 신경의 경로를 파악함으로써 신경 중재시술이 가능하기 때문이다. 또한 방사선이 잘 통과 될 수 있고 환자의 위치 변화가 가능한 수술용 침대가 구비되어 있다면 더욱 편리하다. 조영제는 수용성으로 신경이나 인체조직에 자극 효과가 적은 조영제를 사용하는 것이 통증 감별에 필수적이다. 조영제의 자극 효과가 커서 조영제 자체가 통증을 유발시킨다면 신경차단의 효과를 무의미하게 만들 수 있고 이로 인하여 통증 중재시술의 효과를 감별하기 어렵다.
3) 통증 중재 수술의 기본적 수기
통증 중재수술의 기본적 수기에는 C형 투시기를 이용하여 목표물에 목표점을 잘 맞추고, 탐침은 신축성이 좋은 것을 사용하는 것이 좋으며 탐침을 잡고 있는 손이 영상에 방해가 되지 않도록 구부리는 기술이나 겸좌를 사용한 탐침의 삽입이 필요하다. 탐침의 끝 부위를 약간 구부리면 탐침의 진행 방향은 구부러진 방향으로 향하여서 목표점에 도달하기 어려운 것처럼 보이나 실제로는 이러한 바늘을 사용하는 것이 더욱 용이하다. 즉 구부러진 탐침을 진행시키면 한쪽 방향으로 진행하다가 180도로 방향을 돌리면 반대 방향으로 진행한다. 이러한 방법은 최종 목표점 근처에서 정확하게 탐침을 위치시키는 데 많은 도움을 준다(그림 11-3-2).
4) 통증 중재수술의 영상해부학
C형 투시기에서 목표점을 찾을 때 보이는 영상은 흔히 임상의가 외래에서 보는 영상과 다를 때가 많이 있다. C형 투시기의 영상은 보통 일반 방사선 영상보다 선명하지 않으며 제한적이다. 따라서 C형 투시기를 통한 영상에 익숙해지지 않으면 목표점을 찾는데 지장이 있다. 또한 환자가 골연화증이 심하든지 또는 근육이 두꺼워 척추의 목표점이 뚜렷하게 보이지 않는 경우에는 시술할 때 혼란스럽다. 따라서 평소에 영상해부를 훈련하여 목표점을 쉽게 찾는데 익숙해져야 한다. 이러한 영상해부학에 익숙해 질 수 있는 방법은 각 척추의 특징적은 구조물을 빨리 인식하고 또 이러한 구조물이 C형 투시기의 회전이나 위치 변경에 따라서 영상이 달라질 수 있으므로 C형 투시기 영상을 쉽게 파악할 수 있는 능력이 있어야 한다. 특히 임상의에게 익숙한 전후, 측면상보다는 사위상을 흔하게 사용하기 때문에 사위상에 대한 해부학적 감각이 절대적으로 필요하다(그림 11-3-3).
C형 투시기 사용시 장점은 탐침을 정확하게 목표점에 위치시킬 수 있다는 점이다. 이런 목적을 달성하기 위해서는 C형 투시기의 영상이 척추의 종판과 평행하도록 위치시킬 필요가 있다(그림 11-3-4). 따라서 모든 시술을 시작하기 전에 C형 투시기의 방향을 조정하는 것이 필요하다. 평소에 반복적으로 C형 투시기를 통한 영상해부학에 익숙해지도록 여러 번 숙달할 필요가 있다.
2. 신경 차단술의 신경해부학
1) 요추부
요추부에서는 내측지신경과 신경근 그리고 천장골관절등이 주로 신경차단의 목표점이 다. 후지신경(dorsalramus)의 내측지 신경은 상관절 돌기(superior articular process)와 횡돌기 사이로 통과한다. 척추후관절은 이 내측지신경의 이중 신경지배를 받고 있다. 즉 각관절은 상부요추의 내측지 신경의 하행분지(descending branch)와 하부요추의 상행분지(ascending branch)가 공동으로 관절에 신경분포를 하고 있어 이 관절의 신경차단을 위해서는 이 상행, 하행분지 모두를 차단해야 한다. 따라서 한 마디의 관절부위를 차단할지라도 두 마디 이상의 내측지신경차단술이 필요하다(그림 11-3-5). 요추신경근은 추간공에서 나와 하행하다가 후지 신경을 분지시킴으로 요추관절부위에 접근해서 지나가는 내측지신경은 상부요추 신경근에서 기시한 것이다. 따라서 제 4 요추부 횡돌기 부위로 통과하는 내측지 신경은 제 3 요추 내측지신경이 되는 것이다. 요추부에서는 이러한 위치의 차이를 인지하여 목표를 정하는데 혼돈이 없어야 한다.
제 5 요추에는 내측지 신경이 없어 후지 신경이 직접 목표가 된다. 이 제 5 요추 후지 신경과 제 1, 2 천추 신경 분지들은 서로 연결되어 천장골 관절에 신경이 분포하게 된다(그림 11-3-6). 최근의 연구에 따르면 척추 신경 측지는 보통 2-3개 분지를 가지고 있으며 주로 천추공(sacral foramen)의 후외측에만 위치한다. 천장골 관절에 병변이 의심될 때에는 직접 천장골 관절 내 국소마취제 주입이 필요하다. 그러나 많은 환자에서 천장골 관절의 활액낭의 파열, 또는 경화증이 있어 국소마취제의 주입이 용이하지 않은 경우 천장골관절과 인접한 골간 인대(Interosseous ligament)에 국소마취제를 주입하면 같은 효과를 얻을 수 있다.
2) 경추부
경추부 C3/4~C7/T1 척추후관절은 내측지 신경에 의해 지배를 받는다. 그러나 C2/3 척추후관절은 제 3 후두신경(third occipital nerve)과 C2의 교통분지(communicating branch)에 의해 지배를 받고 있다. 제 3 경추부터 제 6 경추부에서 내측지 신경은 관절주(articular pillar)의 허리부분을 돌아 나오므로 이 부위가 신경차단술의 목표점이 된다(그림 11-3-7). 그러나 C7 내측지 신경차단술의 경우 제 7 경추 횡돌기의 상측방 부분이 목표점이 되고 C8 내측지 신경차단술의 경우 제 1 흉추 횡돌기의 상방 측방부위가 목표점이 된다. 이런 신경의 위치의 차이는 발생학적으로 보면 같은 위치이나 발생과정에서 골의 생성 형태가 다르기 때문에 신경의 위치도 달라진 것처럼 보인다.
3. 내측지 신경차단술
내측지 신경차단술은 내측지 신경에 의해서 통증이 전달되는 질환을 대상으로 내측지 신경을 통해서 전달되는 척추성 통증의 진단 및 치료에 사용되고 있다. 주로 척추 후관절통이 이에 해당되며 요추 및 경추부에서 많이 실행되고 있다. 척추 후관절통은 척추의 퇴행성 변화와 더불어 발생하는 후관절의 손상으로 인해 발생한다. 계속적인 요추의 반복적인 신전과 회전 운동은 관절낭(joint capsule)의 손상을 초래할 수 있으며 요추의 염전 손상(torsion Injury)은 반대편 관절에 골절 및 동측 관절낭의 파열을 초래할 수 있다. 그러나 이러한 손상은 MRI, CT, 단순촬영으로 진단이 불가능하며 내측지 신경차단술로만 확진이 가능하다. 임상적으로 척추후관절 통증은 퇴행성 변화가 진행된 노인에서 만성 요통의 40%를 차지하고 있으며, 젊은 외상 환자 군에서는 만성 요통의 15%를 차지하고 있다. 통증 분포 양상은 주로 척추 주위부의 통증과 더불어 둔부와 하지에 광범위하게, 심부에서 느낄 수 있는 연관통을 보이는 것이 특징이다(제10장 참조). 이 연관통은 무릎 이하로 가지 않는 것이 보통이나 때로는 발까지 뻗치기도 한다. 이러한 통증은 앉은 자세나 앉았다가 일어날 때 통증이 심해지며, 아침에 통증이 심했다가 활동을 함에 따라 통증이 경감되는 경향이 있다.
이 질환의 진단을 위해 과거에는 일시적으로 관절을 직접 차단하는 방법을 사용하였으나 현재는 내측지신경들을 차단하면 관절 내 국소마취제 주입보다 더 용이하게 검사할 수 있어 내분지 신경차단술이 보편적으로 사용된다. 내측지 신경차단술로 척추성 통증이 확인된 환자에게는 확인된 내측지신경을 고주파로 신경을 절리시킴으로써 장기간의 치료 효과를 거둘 수 있으며 또한 척추성 후관절통은 수술이 가능하지 않기 때문에 내측지신경차단술이 척추성 후관절의 중요한 치료방법으로 자리잡고 있다.
1) 환자의 준비
내측지신경차단 전에 환자는 목욕이나 샤워를 하여 수술로 인한 감염 예방에 도움이 되도록 한다. 수술 6시간 전에 금식시키며, NSAID 사용환자는 수술 5일전, 아스피린 및 혈소판 응고 억제제 사용 환자는 수술 7일전, Coumarin 은 수술 5일전 사용을 금지하여 합병증을 예방한다. 그러나 고혈압, 심장질환 환자들의 투약은 계속하도록 하여 이로 인한 시술 중, 시술 후 합병증을 예방할 수 있도록 해야 한다.
2) 신경차단술 준비물
내측지 신경차단술은 보통 수술방에서 행해지는 것이 바람직하며 수술 준비물은 다음과 같다.
(1) 탐침: 23, 25G, 10cm, 25 또는 27G 1/4 피부 국소 마취용 탐침
(2) 조영제: Omnipaque 240mg/ml
(3) 국소마취제: 4% lidocaine, 0.5% Bupivacaine, 2% lidocaine(피부 국소마취용)
(4) 수술부위 소독제 및 소독포
(5) C형 투시기
(6) C형 투시기용 침대
3) 내측지 신경차단술의 시술
환자를 시술방으로 옮긴 후 혈압 및 심전도 감시를 계속 체크하도록 준비한다. 내측지 신경차단술시 여러 방향의 방사선 투사가 필요함으로 C형 투시기의 운동성을 높이기 위해서 경추부 시술 시에는 두부의 전방에, 요추부 시술시에는 신체의 측방에 위치시킨다. 환자가 시술 중 긴장하지 않도록 하며 피부소독을 끝낸 후 소독포로 덮는다.
(1) 요추부 내측지 신경차단술(L1 - L4)
환자는 복와위 상태에서 요추 부위를 소독하고 소독포로 덮는다. C형 투시기를 15~20도 사위상(oblique view)을 잡아 Scotty dog 모양이 잘 보이도록 한다. 피부의 목표점으로 향할 탐침 삽입점에 국소마취를 시행한다. 피부 목표점과 탐침 삽입점은 서로 일치하지 않을 때가 많으며 피부 목표점은 탐침 삽입점의 약간 측방을 향하는 것이 유리하다. C형 투시기 하에 탐침을 삽입시켜 Scotty dog의 눈 부위 방향으로 탐침을 삽입시킨다. 눈 부위 방향으로 내측 신경이 통과함으로 여기가 내측지 신경차단술의 목표점이 된다(그림 11-3-8). 탐침을 진행하여 일단 뼈에 닿으면 중지하고 소량의 조영제를 주입하여 혈관 내로 흘러 들어갔는지를 확인한다. 조영제가 혈관으로 흘러 들어가면 탐침을 다시 후진시켜 다른 곳에 위치시키도록 하고 역시 조영제로 탐침과 혈관과의 관계를 규명한다. 탐침이 혈관과 무관함을 규명한 후 0.5cc의 0.5% bupivacaine 또는 4% lidocaine 주입 후 조영제가 확산되는 부위를 확인한다. 조영제의 확산 부위가 목표점을 충분히 포함한 것을 확인하고 그렇지 않을 경우에는 추가적으로 탐침을 이동시키거나 또는 국소마취제의 양을 증가시킬 수 있다. 목표점이 국소마취제에 의해서 충분히 포함된 것을 확인한 후 탐침을 제거한다. 제거된 탐침의 목표점을 소독한 후 간단한 드레싱을 한다.
(2) 제 5요추 후지신경차단
전술한 바와 같이 제 5 요추부에는 내측지 신경이 없으므로 직접 후지 신경을 차단하여 척추후관절통의 원인과 치료를 시행하고 있다. 같은 방법으로 준비시킨 후 탐침을 진행시켜 천골익(sacral ala) 부위로 접근시킨다. 일단 천골익 부위에 탐침이 접촉한 것을 확인 후 탐침을 후진시켜 다시 방향을 조절하여 천골의 상관절 부위와 천골익 사이의 신경공 쪽으로 탐침을 진행시킨다(그림 11-3-8). 탐침을 2~3mm 정도 더 깊게 삽입한다. 조영제를 사용하여 탐침과 혈관과의 관계를 확인한 후 0.5cc 국소마취제를 주입한다.
(3) 경추부 내측지 신경차단술
경추부 내측지 신경차단 시에는 C형 투시기를 우전방에 위치시켜 회전함으로써 경추부에 후전상, 측면상, 사위상(oblique view)를 쉽게 포착할 수 있게 한다. 환자는 복와위 상태에서 경추 및 후두부위를 광범위하게 소독하고 소독포로 덮는다. C 형 투시기를 후전상으로 위치시키고 피부 입점 부위를 표시한 후 C3와 C6 사이에서는 관절주(articular pillar)의 허리부위를 목표점으로 하여 탐침을 삽입한다(그림 11-3-9). 일단 뼈에 탐침이 접촉하는 것을 확인한 후 다시 C형 투시기를 5도 정도 기울여 사위상이 되도록 한다. 이 사위상을 통해서 관절부위의 허리부위가 확실하게 드러남으로 탐침이 허리부위에 정확하게 위치해 있는가를 확인할 수 있다. 만일 탐침이 허리부위에 정확하게 위치하지 않는다면 약간의 조정을 통하여 탐침이 허리부위에 정확하게 위치하도록 한다. 소량의 조영제를 주입하여 탐침의 위치가 혈관에 주입이 되지 않은 것을 확인한다. 0.5% bupivacaine 또는 4% lidocaine 0.5cc를 주입 후 탐침을 제거한다.
4. 천장골관절의 차단
천장골 관절 통증은 만성 요통의 15%를 차지하고 있다고 보고 된다. 그러나 이 부위의 통증은 수술적 접근이 용이하지 않고 진단이 모호하여 간과되어 온 것이 사실이다. 천장골 관절 통증은 주로 관절선에서 동측의 둔부 및 대퇴골 전자(trochanter)부위까지 심부 통증을 유발시켜 척추후관절 통증과 구별하기 어렵다. 드물게는 이 연관통이 동측의 서혜부와 고환까지 뻗치기도 한다(제 10장 참조). 천장골관절통의 진단을 위한 여러 가지 임상적 증상 및 증후가 제시 되었으나 강력히 신뢰할 만한 증상은 없다. 또한 방사선학적 검사로 진단의 단서를 제공하지 못하는 경우가 많으며 국소마취제로 관절내 주사만이 정확한 검사방법으로 간주되고 있다.
천장골관절의 차단은 만성 요통환자에서 진단을 목적으로 천장골관절의 통증에 대한 가설이 확인된 환자를 대상으로 시행한다. 천장골관절에는 제 5 요추 후지신경과 제 1, 2, 3 천추의 측방천골신경(lateral sacral branch)이 분포하는데 이 신경의 경로가 다양하여 신경을 직접 신경 차단 하는 것이 어려우므로 신경분포의 최종 목표인 천장골 관절을 직접 차단함으로써 신경차단의 간접적 효과를 얻는데 있다. 따라서 진단은 천장골관절의 차단으로 할 수 있으나 고주파 신경절리술 등 치료를 할 때에는 직접 L5 후지신경과 측방천골신경을 목표점으로 삼아야 한다.
1) 천장골 관절차단술
환자를 복와위 상태로 눕히고 천추 부위를 소독한 후 소독포를 덮는다. C형 투시기를 후전상으로 조정하고 천장골 관절이 잘 보이도록 조정한다. 보통 두개의 관절면이 보이는데 내측에 위치한 관절의 공간이 후방에 위치한 것이므로 이것이 목표점이 된다. 천장골관절의 하방은 주로 활액관절로 되어있고 상방은 인대로 고정되어 있기 때문에 천장골관절 차단의 목표점은 하방이 된다(그림 11-3-10). 관절 공간의 하방을 목표점으로 하고 약간 측방으로 탐침 입점을 잡고 피부를 국소 마취한다. 탐침을 천장골 관절의 활액 관절내로 진전시키고, 이 때 탐침의 방향은 측방에서 안쪽으로 향하도록 한다. 조영제를 주입하여 탐침이 정확하게 관절강 내에 있는가를 확인하고 조영제를 계속 주입하여 관절강 전체에 조영제가 확산되도록 한다. 만일 관절강 내에 파열이 있어 조영제의 누수가 있으면 시술을 중지한다. 보통 관절강내 파열은 사위상으로 잘 파악할 수 있다. 조영제가 누수가 없이 관절강이 잘 조영된다면 0.5% bupivacaine 또는 4% lidocaine 1cc 또는 2cc를 주입한 후 탐침을 뺀다.
(1) 골간 인대 차단
(Interosseous ligament block)
천장골 관절 차단 중 조영제의 누수가 확인되면 관절강내에 국소마취제를 투여한다 할지라도 누수가 되어 충분히 관절강 내로 차단이 될 수가 없다. 오히려 주위 신경 조직의 차단을 초래하여 환자가 하지 마비 등 불편함을 겪게된다. 천장골관절의 차단이 불가능한 경우 천장골 관절 근처의 골간 인대에 국소마취제를 투여하여 천장골관절 차단과 비슷한 효과를 얻을 수 있다(그림 11-3-10). 환자의 자세는 복와위 상태로 유지하고 요추 하방 및 천추부를 소독하고 소독포로 덮는다. C형 투시기의 사위상에서 골간 인대 부위를 확인하고 탐침 입점을 확인한다. 탐침 입점은 대부분 천골의 정중부에 위치한다. C형 투시기의 각도와 평행하게 탐침을 진행시켜 골간 인대 내로 탐침을 삽입시킨다. 조영제를 투입하여 천장골 관절근처의 확산을 확인한 후 0.5% bupivacaine 내지 4% lidocaine 1cc 또는 2cc를 주입한다.
5. 선택적 경막외차단술 (Transforaminal selective epidural block)
선택적 경막외차단술은 주로 신경근성 방사통을 호소하는 환자에게 있어서 그 통증에 대한 원인의 진단 및 치료 방법으로 사용되고 있다. 척추성 통증은 모든 척추 조직에서 기인될 수 있지만 신경근의 병적 상태로 인한 신경근성 방사통이 대표적인 척추통증의 하나이다. 이런 신경근성 통증은 내재성 추간판 섬유륜의 파열이 있을 때 추간판에서 분비되는 Phospholipase A2, cytokine 등이 후근신경절을 자극하여 생길 수도 있고, 추간판 탈출이 있어 신경근 압박으로 인해서 생길 수도 있다. 그 외에 경막상의 병변이나 수막상의 병변들도 역시 신경근성 통증을 초래할 수 있다. 선택적 경막외차단술은 광범위한 경막외차단에 비해 진단적 가치가 있을 뿐 아니라 치료면에서도 장점이 많다. 선택적 경막외차단술에서는 병적 신경근에 탐침을 근접시켜 약물을 집중적으로 투입하므로 소량의 약물로도 더 나은 효과를 기대할 수 있다. 또한 과다한 약물을 사용하지 않기 때문에 합병증을 줄일 수 있고 탐침의 두께도 적어 탐침으로 인한 조직손상을 줄일 수 있다. 환자는 보다 안락하게 시술을 받을 수 있으며 탐침의 해부학적 위치 상 경막천공으로 인한 뇌척수액의 누수도 없다. 선택적 경막외차단술로 인한 통증의 완화는 환자의 재활치료를 가속화시킬 수 있어 환자 회복의 질적 향상을 도모할 수 있고, 사회 복귀의 비율도 증가시킬 수 있다. 척추간공은 해부학상 척추강 내 구조물이 변형되어 신경근의 형태로 빠져나가는 경계부위이다. 경막은 척추간공으로 들어갈 때 신경근을 감싸는 신경외막으로 된다. 또 경막을 감싸던 경막 외막은 척추간공에서 신경근 외막으로 된다. 척수에서 나오는 후지 신경과 전근 신경은 추간공 근처에서 합쳐지게 되며, 다시 직경이 큰 전지 신경과 직경이 작은 후지 신경으로 나뉘게 된다. 후근 신경은 신경의 직경이 확대되는 후근신경절(dorsal root ganglion)을 형성한다(그림 11-3-11). 전지 신경에서 추간공을 통해 역행하여 척추강내에 분포하는 회행성 분지를 경막지 신경이라고 부른다. 경막은 경막상 지방조직으로 쌓여 있으나 추간공까지는 연장되어 있지 않다. 신경근 주위에는 신경근 동맥과 정맥이 분포하고 있어 탐침 등에 쉽게 출혈을 일으킬 수 있다.
1) 척추간공 선택적 차단술의 적응증
척추간공 선택적 차단술의 적응증은 진단적 목적과 치료목적으로 나눌 수 있다.
(1) 진단적 목적
신경학적 검사상 신경근 병증을 보이거나 영상 소견과 일치하지 않을 때
① 신경영상 소견상, 다발성 병적 신경근 소견을 보여 감별이 필요할 때
② 신경영상 소견상, 신경근의 압박 및 병적 소견이 있어도 신경학적 검사 소견이 일치하지 않을 때
③ 척추수술 후 재발한 신경근 병증 환자에서 재수술을 통한 교정 가능성을 알기 위하여
④ 골반-척추증후군 환자에서 감별을 요할 때
(2) 치료목적
① 신경근의 압박증상이 있고 신경학적 검사나 영상 소견상 입증되었으나, 수술적 치료를 거부하거나 부적당할 때
② 양상 소견 및 신경학적 검사상 신경근병증이 단일 분절일 때
③ 신경근의 염증 소견이 있을 때
④ 신경근의 외상 소견이 보일 때
⑤ 척추강 협착증으로 소수의 신경근 압박이 있을 때
이러한 척추간공 선택적 차단술의 접근법은 환자가 임신 중이거나 혈액 응고 장애, 시술 부위의 염증성 질환, 국소마취제나 조영제에 알레르기를 보이는 경우는 시술할 수 없으며 그 외에 일반적 주의사항은 내측지 신경차단술과 동일하다.
2) 추간공 접근법의 시술
(1) 일반 준비
척추간공 접근법의 기술
① 요추부
ⅰ. 환자를 측와위나 복와위로 눕게 한다. 측와위시에는 증상이 있는 쪽을 위쪽으로 향하게 한다.
ⅱ. C형 투시기를 수술대의 측방에 위치시키고, 20~35도 사이로 기울여 척추간공이 잘 보이도록 한다.
ⅲ. 시술하고자 하는 부위를 소독하고 소독포로 덮는다.
ⅳ. 탐침이 C형 투시기에 평행하게 척추간공의 근위부를 향하게 하여 삽입시켜 추경(pedicle)의 직하방에 위치하도록 한다(그림 11-3-12).
ⅴ. 탐침이 신경근 외막 내로 들어가면 환자는 다리에 갑작스런 통증을 느끼게 된다. 이때 이 통증이 평소의 통증과 유사한가를 확인한다.
ⅵ. 통증 검사 후 0.1~0.2cc 정도의 조영제를 넣어 탐침의 위치와 신경근의 주행과 모양을 확인한다. 탐침이 후근 신경절의 근위부에 위치하면 척추마취가 될 수 있으므로 탐침은 후근 신경절의 원위부에 위치하여야 한다. 또 조영제가 신경근과 척수경막에 걸쳐 확산되어 있는 소견을 보이는 것이 이상적이다.
ⅶ. 다른 분절의 신경근을 같은 방법으로 대조 주입한다. 대조 주입으로 통증의 강도 및 유사성을 비교한다.
ⅷ. 국소마취제 0.5% bupivacaine 또는 4% lidocaine 1~2cc를 주입한다. 치료목적으로 사용할 때에는 스테로이드의 혼합액을 2~4cc 투여한 후 시술을 마친다.
② 경추부
ⅰ. 환자는 앙와위로 눕게 하고 C형 투시기는 환자의 두부의 상방에 위치하게 한다.
ⅱ. 신경근성 두통이 있는 환자는 C3~4와 C4~5 추간공이 목표가 되도록 하고 신경근성 상완통이 있는 환자들은 피부분절에 따라 시술할 추간공 및 신경근을 정한다. 이 때 피부분절은 감각이상을 초래한다.
ⅲ. 시술하고자 하는 부위를 소독하고 소독포로 덮는다.
ⅳ. C형 투시기를 움직여 신경근과 평행하도록 위치한다.
ⅴ. 탐침을 상관절돌기의 끝 쪽으로 삽입하여 일단 추간공 후방의 상관절돌기에 일단 접촉하게 한다(그림 11-3-13). 일단 접촉이 확인되면 전후상에서 탐침의 끝이 관절주(facet column)의 중간을 넘어가지 않았나를 확인한다.
ⅵ. 1~1.5cc의 4% lidocaine 또는 0.5% Bupivacaine을 또는 스테로이드와의 혼합액을 서서히 주사한다.
3) 합병증
선택적 경막외 차단술은 드물게 경추부 척수손상으로 인한 사지마비 및 사망을 초래할 수 있다. 따라서 이러한 합병증을 예방하기 위해서 입자가 큰 스테로이드는 절대로 사용하면 안 된다. 입자가 작은 스테로이드 예컨대 덱사메타손을 사용하는 것이 더 안전하다. 조영제 주입시 혈관내 탐침이 존재하는 가를 반드시 확인할 필요가 있으며 조영제가 혈관내로 삽입되어 근동맥(radicular artery)이 조영되면 즉시 시술을 멈춘다. 또한 감염이 국소적으로 진행되면 경막상 종양을 형성할 수 있고 또 전신적으로 전파되면 패혈증이 생길 수 있다. 신경근 근처에 출혈을 초래하여 국소적 혈종이 생길 수도 있다.
6. 추간판 자극법(Disc stimulation)
Mixter 등은 추간판성 통증을 추간판 탈출이라고 가정한 후, 추간판 제거술로 요통 및 하지통 환자를 완치시킨 것을 보고한 이래 추간판 탈출에 의한 신경근 압박이 추간판 통증의 원인으로 여겨져 왔다. 또한 고해상도의 신경영상 장치들의 발달로 척추강내 해부학적 변화를 자세하게 관찰할 수 있어, 추간판 탈출과 같은 변화는 쉽게 발견되어 소위 추간판 탈출증의 진단을 곧 내릴 수 있게 된 것이다. 이러한 소견에 입각하여 무분별하게 수술이 행해진 것도 사실이다. 그러나 CT 또는 MRI 영상은 추간판 탈출로 인한 신경근 압박을 해부학적으로 잘 보여줄 수는 있어도 이런 영상소견이 통증유발과 무관할 때가 많다. 따라서 신경 영상 소견에 근거한 추간판성 통증의 진단은 위험한 판단이며 진단의 오류를 범할 수 있는 첩경이다.
추간판성 통증은 요통과 하지 방사통으로 구분할 수 있다. 요통은 경막지 신경의 자극으로 하지통은 후근 신경절이나 신경근의 자극으로 인해서 유발된다. 요통은 척추 후관절통과는 달리 주로 요추부 중심선 부위에 분포한다. 하지통은 좌골신경의 경로를 따라 좁게 그리고 길게 분포하는 양상을 보인다. 그러나 요통과 하지통이 항상 동반되지는 않는다. 내재성 추간판의 경우 추간판 변성이 심하지 않을 때는 주로 경막지 신경의 자극만 이루어 지므로 요통만 발생하다가 질환이 진행됨에 따라 후근 신경절 또는 신경근까지 자극되면 하지통이 동반되는 것으로 여겨진다(제 10장 참조). 하지통이 동반된 경우 신경근 압박으로 인한 신경기능 장애 징후 즉 감각이상, 족부의 운동 저하, 대건반사의 감소 등이 많이 있어 진단이 용이하다. 이러한 경우 신경학적 증상과 일치하는 추간판 탈출 소견이 MRI 또는 CT에서 검증된다면 쉽게 진단을 내릴 수 있고 치료 방향을 정할 수 있다. 그러나 요통만 나타나는 추간판성 통증이거나 하지 통증이 동반되어 MRI상 추간판 탈출소견을 찾을 수 없는 경우 내재성 추간판일 가능성이 높아 진단이 쉽지 않다. 유병률 검사에 의하면 만성 요통의 원인으로 내재성 추간판 질환이 39%나 차지하고 있다고 알려져 있어 이런 질환에 대한 개념 및 진단 방법의 개선은 추간판 통증을 진단하는 데 중요하다.
추간판촬영법은 과거와 달리 추간판내의 해부학적 형태를 보기 위한 것이 아니고 섬유륜의 파열로 인한 수핵의 탈출 정도를 측정하고 또한 섬유륜 파열에 따른 여러 가지 자극성 화학물 등의 분비로 인해서 발생할 수 있는 내재성 추간판 통증의 진단에 많이 활용되고 있다. 내재성 추간판성 통증은 통상적으로 CT나 MRI 상에서 진단하기 어려우므로 추간판 촬영과 discogram CT 검사로 진단이 가능하다. 그러나 무엇보다도 추간판 내로 조영제가 주입되고 추간판 내압이 상승함으로써 통증을 유발시켜, 유발된 통증이 평소에 지니던 통증과 유사한지 그리고 추간판 내압에 따른 통증의 유발 정도를 측정하여 진단하는 것이 무엇보다도 중요하다. 최근 압력 조절식 추간판 촬영(pressure-controlled discography)이 이러한 문제해결에 큰 도움이 되고 있다. 추간판내에 주사침을 삽입하고 조영제를 주입하여 추간판 형태만을 관찰했던 과거의 추간판 촬영과는 달리 압력 조절식 추간판 촬영은 추간판내압을 점진적으로 증가시킴에 따라 통증 유발을 유도시키고, 유발된 통증이 평상시 지니고 있는 통증과 일치하는 점을 비교함으로써 추간판성 통증을 진단하는 방법이다(7장 참조). 이러한 방법은 내재성 추간판성 통증의 진단 외에도 여러 곳에 발생한 추간판 탈출의 감별, 수술 후 유착이 심한 환자에서 재발된 추간판 증상의 감별, 무증상 추간판 탈출의 통증 발생 가능성 등 다양하게 적용될 수 있어 앞으로 그 활용도가 더욱 높아질 것으로 생각된다. 특히 과거의 단점으로 여겨졌던 조영제 주사 속도의 불규칙한 점이 컴퓨터로 조절되고, 다양한 정보분석이 가능한 장비(Automated Pressure Controlled Discgraphy®, Cybermedics, Iksan, Korea)등이 개발되면서 편리하게 진단이 가능해졌다(그림 11-3-14).
이러한 진단 목적으로 사용하는 추간판 촬영 외에도 내재성 추간판성 통증의 경우 추간판 내에 여러 가지 조작을 통한 치료가 가능하다. 특히 내재성 추간판성 통증에 대해서는 아직도 수술적 치료의 방법에 논란이 많이 있어 추간판내 조작법이 광범위하게 사용되는 실정이다. 추간판내 조작방법으로는 첫째 추간판내 여러 가지 약물을 주입하는 방법과 추간판내에 전극 등을 삽입하여 섬유륜과 또는 퇴화된 수핵을 열응고시키는 법 등으로 대변할 수 있다. 추간판내 약물 투입 방법은 Cytokine 등의 자극 효과를 감소시키기 위해서 스테로이드 등을 주입하는 방법과 추간판의 퇴화와 더불어 내측으로 더 성장된 수막신경의 기능을 축소시키기 위해 사용하는 고장성 덱스트로스를 주입하는 방법이 있다.
7. 추간판 통증의 치료
일단 추간판 통증이 압력조절식 추간판 촬영 결과 추간판 내의 문제로 인해서 생기는 것이 확인되면 다양한 방법으로 통증을 차단할 수 있다. 각 통증의 방법과 기전은 표에 기술되어 있다. 즉 첫째로 추간판내 약물 주입법이 있는데 이 방법에는 화학적 수핵용해술(Chemonucleolysis), 스테로이드 주사, 고장성 덱스트로스 주사방법이 있다. 화학적 수핵용해술은 수핵에 chymopapain을 주사하여 수핵을 용해시키는 방법이며, 스테로이드는섬유륜 열상부위에서 분비되는 cytokine을 억제하기 위해서 사용된다. 고장성 덱스트로스 주사법은 섬유륜 열상부위에서 발생 한 후 안쪽으로 자라오는 신경을 사멸시킬 목적으로 사용된다. 두번째, 고주파 시술법은 아직 그 효과에 대해서 많은 이견이 있으나 추간판내 전기열 소작술(IDET), 고주파 섬유륜성형술 등이 사용되고 있다. 모든 수핵의 열상을 열 응고시킴으로써 cytokine의 분비를 억제시키는데 그 목적이 있다. 세번째 추간판 감압술을 하는 경우에는 수핵 성형술(nucleoplasty)과 내시경 추간판 제거술(endoscopic microdiscectomy)이 광범위하게 사용되고 있다. 수핵 성형술은 소작제거술과 소작술을 반복적으로 시행하여 추간판 내압을 감소시키는 방법이며, 내시경 추간판 제거술은 내시경을 삽입하여 탈출된 추간판이나 또는 추간판을 소량 적출시키는 방법이다.
8. 요약
신경 차단술은 만성 척추통증 환자의 치료에 중요한 수단이다. 신경차단술은 대부분 수술 요법과 적응증이 다른 질환을 대상으로 하고 있으며 이러한 질환의 진단과 치료로서 중요한 역할을 하고 있다. 그러나 신경차단술의 적응 질환은 진단하기가 쉽지 않다. 시술 전 적용 가능성에 대해 충분히 고려하고 가설이 설정되어야 하는 전제 조건이 있다. 이러한 점을 고려하지 않으면 신경차단술은 무의미한 시술이 될 가능성이 높다. 연령의 증가로 인한 퇴행성 척추 질환이 증가되고 있으며 따라서 만성 척추 통증 환자도 증가 하고 있다. 만성 척추 통증 환자의 광범위한 관리를 위해 신경 차단술의 정확한 시술 및 적용이 요구되고 있다.
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