척추측만증
From Dr Shin Spine Clinic
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배경
척추 측만증 (scoliosis)은 사람의 척추가 옆으로 휘어지는 의학적 상태이다. [2]척추의 만곡은 일반적으로 "S"또는 "C"모양이다. 척추의 만곡은 대부분 안정적이지만 일부에서는 시간이 지남에 따라 각도가 커진다. 경증 측만증은 일반적으로 문제를 일으키지 않지만 심한 경우에는 호흡을 방해 할 수 있다. [4] 대개 통증은 나타나지 않는다. [5]
원인을 모르는 경우가 대부분이지만 (idiopathic), 유전적 요인이나 환경적 요인이 복합적으로 관련되어 있을 것으로 예상된다. 위험 인자로는 가족력도 포함된다. 근육 경련, 뇌성 마비, 말판 증후군 및 신경 섬유종증과 같은 종양에 동반되어 이차적으로 발생할 수도 있다. 진단은 일반 엑스레이로 확인된다. 척추 측만증은 만곡이 고정되어 있는 구조적 측만증과 척추의 모양은 정상인 기능적 측만증으로 분류된다. [2] 치료는 곡선의 정도, 위치 및 원인에 따라 다르다. 심하지 않은 만곡은 단순히 주기적으로 관찰하는 것으로 충분하다. 치료로는 보조기 착용이나 수술이 있다. 보조기 착용시에는 보조기가 환자에게 정확히 맞아야 하며, 성장이 멈출 때까지 매일 착용해야합니다. 그밖에 카이로프랙틱 치료, 식이 보충제 및 악화 방지를 위한 운동의 효과에 대한 증거는 부족하다. 그러나 운동은 다른 이점들 때문에 여전히 권장된다. [2] 척추 측만증은 약 3 %의 사람들에게서 발생한다. [6] 가장 일반적으로 10 세에서 20 세 사이에 발생한다. [2] 여자가 일반적으로 남자보다 더 심하게 영향을 받는다. [2] [3] 측만증의 영어명칭인 scoliosis는 고대 그리스어에서 "휨"을 의미하는 σκολίωσις skoliosis에서 기원하였다. [7]
측만증의 정의
척추 측만증 (scoliosis)은 척추 중심축에서 3 차원적으로 편위된 것으로 정의된다. [8] 진단 기준으로 보면 관상면 (coronal plane) 에서 오른쪽 또는 왼쪽으로 10도 이상의 만곡이 있는 것으로 정의된다. 시험관이 옆에서 사람을 볼 때, 그러나 시상면 (sagittal plane)에서 전방 또는 후방으로의 변형도 있을 수도 있다. 척추 측만증 (scoliosis)은 Heuter-Volkmann 법칙으로 알려진 비대칭적인 힘에 의한 생체역학적 기형으로 기술되어왔다. [9]
측만증의 증상과 징후
척추 측만증의 증상은 다음과 같다.
- 굴곡으로 인한 내장기관의 압박으로 인한 변비
- 허리 통증, 어깨 통증, 목 통증 및 엉덩이 통증
- 하지로 가는 신경의 압박으로 심한 하지방사통
- 이동성의 제한
- 이차성 골반 기울어짐 (pelvic tilt) 으로 인한 고통스러운 월경 (월경통)
척추 측만증의 징후는 다음과 같다.
- 한쪽으로 편향된 척추 주위 근육
- 흉추 측만증에서 흉곽의 회전에 의해 유발되는 늑골 또는 견갑골의 돌출
- 비대칭적인 엉덩이, 팔 또는 다리 길이
- 느린 신경 작용
- 심한 경우 심장 및 폐 문제
- 연골 종판과 때로는 추간판 자체에 칼슘 침전 (ectopic calcification)[10]
측만증의 진행
골격이 이미 성장을 마친 사람들은 측만증의 만곡이 악화되는 경우는 적다. [11] 심한 측만증은 폐 용량 감소, 심장에 가해지는 이상 압력 및 제한된 신체 활동으로 이어질 수 있다. 최근 연구에 따르면, 늦게 발현된 특발성 척추 측만증은 치료를 하지 않더라도 대부분 허리 통증 및 미용상 문제 외에는 다른 신체적 장애의 유발은 매우 적었으며, 사망률도 일반인과 유사하였다. [13][14] 특발성 척추 측만증을 치료하지 않으면노년기에 심한 (심폐 기능) 장애로 진행된다는 이전의 가설은 배제되었다.[15]
측만증의 원인
측만증은 다양한 원인이 있는데, 선천성 척추기형 (뇌성 마비, 이분 척추증) 및 신경근 문제, 유전 질환, 환경, 사지 길이 불평등 및 종양으로 인한 측만증이 있다. 척추 측만증의 약 65 %는 특발성이며, 약 15 %는 선천적이며 약 10 %는 신경근 질환에 의한 것이다.
특발성 척추 측만증
특발성 척추 측만증은 대부분이지만 그 원인은 거의 알려지지 않았다. 최근 연구 결과는 유전 가능성을 보여준다. 척추 측만증 발병 위험의 38 %는 유전적 요인으로 인한 것이며, 62 %는 환경으로 인한 것이다.[17] 그러나 일란성 쌍생아의 다른 표현형과 불일치하는 유전성 때문에 유전적 원인은 생각보다 복잡한 것 같다. 척추 측만증의 발생에 기여하는 유전자들이 발견되고 있지만 결정적인 것은 없다. 후보 유전자 중 하나인 CHD7은 특발성 척추 측만증과 관련이 있다고 한다. 특발성 척추 측만증과 골 형성, 골대사 및 결합 조직 구조를 매개하는 몇 가지 후보 유전자가 밝혀졌다. 또한 게놈 연구에서 특발성 척추 측만증과 연관된 유전자 위치가 확인되기도 하였다. 2006년 특발성 척추 측만증과 연관된 MATN1 유전자 (Matrilin1, 연골 기질 단백질을 코딩하는) 에서 3 개의 micro satellite polymorphisms이 밝혀졌다.[19] 청소년기 특발성 척추 측만증과 유의한 연관성이있는 53 개의 단일 뉴클레오타이드 다형성 마커가 게놈 관련 연구를 통해 밝혀졌다. [9]
청소년기 특발성 척추 측만증 (AIS)은 명확한 원인 인자가 없으며, 일반적으로 다원적 원인으로 여겨진다. 척추 측만증의 유병률은 청소년에서 1 ~ 2 %이지만, Cobb 각이 20 ° 미만인 청소년의 진행 가능성은 약 10 ~ 20 %이다.
선천성 척추 측만증은 척추의 발생 실패, 세분화 실패 또는 자극의 조합으로 인해 자궁에서 3 ~ 6 주 내에 척추의 기형이 발생할 수 있다.[21] 불완전하고 비정상적인 세분화는 비정상 척추를 발생시키며, 척추의 비정상적인 측면 만곡을 초래한다.[22]
이차성 척추 측만증
신경병증 및 근병증으로 인한 이차성 척추 측만증은 척수가 근육지지를 상실하여 척수가 비정상적인 방향으로 당겨질 수 있다. 이차성 척추 측만증을 유발할 수있는 원인 질환으로는 근이영양증, 척수성 근위축, 소아마비, 뇌성 마비, 척수 외상 및 근무력증이 있다.[23][24] 척추 측만증은 청소년기의 성장 기간 동안 종종 나타나거나 악화되며 남성보다 여성에서 더 자주 진단된다.
척추 측만증은 양막 밴드 증후군, 아놀드키아리 기형, Charcot-Marie-Tooth 병, 뇌성 마비, 선천성 횡격막 탈장, 결합 조직 질환, 근무력증, 가족성 자폐증, CHARGE 증후군, Ehlers-Danlos 증후군, fragile X 증후군, Friedreich 운동 실조증, hemihypertrophy, Loeys-Dietz 증후군, Marfan 증후군, 손톱 슬개 (nail-patella) 증후군, 신경 섬유종증, 골형성 불완전증, 프라더-윌리 증후군, 프로테우스 증후군, 척추이분증, 척수성 근위축증 및 척수공동증 등이 있다.
측만증의 진단
척추 측만증으로 처음에 진단된 사람들은 일차적인 원인 여부를 살피기 위해 검사를 받는다. 신체 검사 중 단순 척추 측만증보다 더 심각한 근본적인 상태의 가능성을 배제하기 위해 다음을 평가한다.
환자의 걸음 걸이가 평가되고 다른 이상 징후 (예 : 피부함몰, 털이 많은 패치, 지방종 또는 혈관종으로 입증되는 척추 이분증) 에 대한 검사가 있다. 신경 섬유종증을 나타내는 café au lait spot의 피부, cavovarus 기형을 나타내는 발의 기형, spasticity를 의미하는 복부 반사 및 근육 긴장에 대한 철저한 신경학적 검사가 수행된다.
환자가 협조가 가능하다면 최대한 앞으로 굴절시켜보는 Adams Forward Bend Test [27]를 시행하며, 이 검사는 학교 학생들에게 자주 수행된다. 돌출된 부위가 확인된다면 척추 측만증의 가능성이 있으며, 확진을 위해 X-ray 촬영을 할 수 있다. 대안으로, scoliometer가 상태를 진단하는데 사용될 수 있습니다.
척추 측만증이 의심 될 때 체중 부하 전후면 및 측면 X-ray를 촬영한다. 전신 X-ray촬영은 척추 측만증의 심각성과 진행 정도를 평가하는 표준 방법이다. 성장중인 경우에는 일련의 방사선 사진을 3-12 개월 간격으로 촬영하여 만곡의 진행을 추적하고, 경우에 따라 MRI 검사를 통해 척수를 관찰해야한다.
만곡을 정량적으로 평가하기위한 표준 방법은 두 개의 선 사이의 각도 인 Cobb 각도를 측정하는 것이다.이 각도는 만곡의 최상위 척추골의 상부 끝판에 수직으로 그리고 가장 낮은 척추골의 하부 끝판에 그려진다. 두 개의 곡선이있는 사람들의 경우, 두 곡선 모두에 대해 Cobb 각을 구한다. 어떤 환자에게는 만곡의 유연성 여부나 일차 곡선과 보상 곡선의 구분을 위해 측방 굽힘 X-ray를 촬영하기도 한다.
선천성 척추 측만증 (early onset scoliosis, EOS)은 10 세 이전에 발생하는 선천성 및 특발성 척추 측만증이다. 10 세 이후에 발생하는 측만증은 청소년기 특발성 척추 측만증이라고 한다.
2009 년 부터 이용 가능한 청소년 특발성 척추 측만증 유전자 검사는 아직도 연구중이며 곡선 진행의 가능성을 예측하고자 한다.
측만증의 치료
척추 측만증의 보편적 치료 원칙은 복잡하며, 진행의 가능성을 예측하는 데 도움이되는 만곡의 정도와 골격 성숙도에 따라 결정된다. 아동 및 청소년을위한 보편적 치료법은 다음과 같다 : [31]
- 주시 관찰
- 보조기 착용
- 외과적 수술
성인의 경우 치료는 대개 통증 완화에 초점을 맞 춥니 다. [33]
- 진통제
- 보조기 착용
- 외과적수술 [34]
특발성 척추 측만증의 치료법 또한 만곡의 정도, 척추의 성장 가능성 및 만곡이 진행할 위험성에 따라 달라집니다. 경도의 척추 측만증 (30도 미만)은 단순히 모니터링하고 운동으로 치료할 수 있다. 아직도 성장중인 어린이의 중등도의 측만증 (30-45도)은 교정이 필요할 수 있다. 급속하게 진행되는 심한 만곡은 외과적 척추 고정장치를 수술로 설치하여 치료한다. 보조기 착용은 점진적인 만곡을 방지 할 수 있지만, 그 증거는 그리 많지 않다. 모든 경우에 조기 개입이 가장 좋은 결과를 제공한다. 점점 더 많은 과학 연구가 물리 치료의 효과에 대해 보고하고있다.
보조기 착용
보조기 착용은 일반적으로 뼈의 성장이 남아있을 때 이루어지며, 일반적으로 만곡을 잡아서 수술 기준까지 만곡이 진행되는 것을 방지하는 것이 목적이다. 일부 청소년의 경우, 보조기가 Cobb 각을 40도 에서 18도까지 만곡을 크게 줄였다. 보조기는 때때로 성인 척추 측만증과 관련된 통증을 완화하도록 처방되기도 한다. 보조기는 몸통을 덮는 장치로 환자의 체형에 정확히 맞도록 제작된다. 어떤 경우에는 목까지 확장되기도 한다. 가장 보편적으로 사용되는 버팀대는 TLSO보조기 이다. 예를 들어 보스턴 브레이스, 겨드랑이에서 엉덩이까지 착용 할 수있는 코르셋과 같은기구가 있으며 유리 섬유 또는 플라스틱으로 맞춤 제작된다. 의사의 처방에 따라 하루 22 ~ 23 시간 착용하는 경우가 있으며 척추의 곡선에 압력을 가한다. 보조기의 효과는 보조기 디자인 및 맞춤법 기술뿐만 아니라 환자의 순응도 및 일일 착용량에 달려 있다. 보조기의 전형적인 사용은 수술을 할만큼 심각하지 않은 특발성 만곡부에 대한 것이지만, 어린 아이의 더 심한 커브의 진행을 예방하고, 수술을 수행하기 전에 아이가 성장하기까지 예방적으로 사용되기도 한다.
보조기 착용의 적응증 : 20도 미만의 Cobb 각도를 가진 성장중인 사람은 보조기 없이 조심스럽게 관찰가능하다. Cobb 각이 20도에서 29 도인 성장중인 사람은 연령, Cobb 각의 6 개월 이상 증가, Risser 징후 및 임상 증상등으로 고려하여 보조기를 착용해야한다. 여전히 성장중인 30도 이상의 Cobb 각을 가진 환자도 보조기를 착용해야한다. 그러나 이것들은 권고되는 지침일 뿐이며 모든 사람이 이 기준에 적합하지는 않다. 예를 들어, 17 도의 Cobb 각도와 심한 흉부 회전 또는 평발로 성장하는 사람은 보조기 착용이 야간에 필요할 수 있다. 성장 스펙트럼의 반대쪽 끝에는 29 도의 Cobb 각과 Risser sign 3이나 4는 진행가능성이 적어서 보조기 착용이 필요하지 않을 수도 있다. 척추 측만증 학회의 권고 사항은 25 ° 이상으로 진행하는 만곡, 30 ~ 45 °로 나타나는 만곡, Risser 징후 0, 1 또는 2 (골반 성장 영역의 X-ray 측정), 월경 개시 6 개월 미만의 경우 보조기착용을 권하고 있다. [37]
보조기 착용은 일반적으로 편안하다. 특히 잘 설계되고 잘 맞으면 7 ~ 10 일간의 적응기간이 지나면 편안하게 느낀다. 잘 맞고 기능적인 보조기는 기형을 보정하고, 신체를 보다 교정되고 정상적인 생리학적 위치로 교정해줌으로써 편안함을 제공한다.
측만증의 악화를 예방한다는 증거는 많지만 그것이 삶의 질, 외모 또는 허리 통증을 변화시키는지는 여전히 불분명하다.[39]
외과적 수술
수술은 일반적으로 1) 진행의 가능성이 높은 (즉, 45 ~ 50 °보다 큰) 만곡, 2) 심한 미용상 문제가 있는 경우, 3) 이분성 척추 및 뇌성 마비가 있는 환자가 가 앉거나 생활할 수 없을 경우, 4) 호흡과 같은 생리 기능에 영향을 미칠 정도의 만곡인 경우에 척추외과의사에 의해 시행한다.
Society on Scoliosis Orthopaedic and Rehabilitation Treatment (SOSORT) 학회는 45-50도, Scoliosis Research Society (SRS)는 45도를 수술의 기준으로 제시하였다.[40][41]
척추 측만증 수술은 척추 수술을 전문으로하는 척추외과의가 수행한다. 여러 가지 이유로 척추 측만증 척추를 완전히 직선화하는 것은 일반적으로 불가능하지만 대부분의 경우 중요한 교정이 이루어진다.
수술의 두 가지 주요 유형은 다음과 같다.
- 전방 유합 :이 외과적 접근법은 흉벽의 측면 절개를 통해 이루어진다.
- 후방 융합 :이 외과적 접근법은 뒤쪽 절개를 통해 이루어지며 금속 임플란트를 사용하여 곡선을 교정한다.
이러한 외과 수술 중 하나 또는 둘 모두가 필요할 수 있다. 수술은 1 ~ 2 단계로 진행될 수 있으며 평균 4 ~ 8 시간이 소요된다.
예후
American Medical Association (2003)의 저널에 발표된 특발성 척추측만증에 관한 50 년간의 추적 연구는 심폐 기능 및 신경 기능을 포함하여 신체적 건강이 평생 지속되었다는 것을 보여주었으며, 환자의 정신 건강은 일반인과 유사하다고 하였다. 정상적인 전신 기능을 방해하는 척추 측만증은 "예외적"이며 “드물다"라는 결론이며 "치료되지 않은 척추 측만증 환자는 비슷한 사망률을 보였고 정상 척추를 가진 사람으로 진단 후 50 년 동안 생산적인 삶을 영위 할 가능성이 높았다”고 발표하였다.[13] [43] 아이오와 대학의 초기 추적 관찰 연구에서 특발성 척추 측만증 환자의 91 %는 정상적인 폐 기능을 나타내었고 평균 수명은 일반 인구의 평균 수명보다 오히려 2 % 길었다고 한다.
일반적으로 척추 측만증의 예후는 만곡의 진행에 달려 있다. 진행의 일반적인 규칙은 만곡이 클수록 진행가능성도 커지며, 흉추의 이중 만곡이 요추나 흉요추의 단일 만곡에 비해 진행가능성이 높다는 것이다. 또한, 골격이 성숙되지 않은 환자는 진행 가능성이 더 높다.
역학
척추 측만증은 미국 인구의 2 ~ 3 %에 영향을 미치며, 이는 5 ~ 9 백만 건에 해당한다. 척추 측만증 중 10° 이하의 만곡을 가지는 경우는 1.5 ~ 3 %정도이다. 발병 연령은 보통 10 세에서 15 세 사이의 어린이와 청소년으로, 어린 시절에 발생할 수 있으며 진단된 사람의 85 %정도이다. 이것은 유전적 및 환경적 영향을 가장 쉽게 받는 사춘기에 급격한 성장 발달이 일어나기 때문인 것으로 보인다. 여성의 경우 근골격계가 성숙하기 전에 성장이 촉진되기 때문에 척추 측만증이 여성에게 더 많이 발생한다. 척추 측만증은 건강한 어린이에게 자주 나타나는 이상이다. 특발성 척추 측만증 (IS)의 발병률은 골격 성숙에 도달 한 사춘기 이후에 멈추지만, 척추 골다공증 및 근력 약화로 인해 성인기 말기에 만곡이 더 진행될 수 있다.
비용
척추 측만증의 비용은 직접적 금전 손실과 생활 제한 간접적 손실이 있다. 호흡기 이상은 흉부 기형으로 인해 발생할 수 있으며 비정상적인 호흡을 일으킬 수 있다. 이것은 직접적으로 운동 및 작업 능력에 영향을 미치므로 전반적인 삶의 질을 떨어 뜨린다.
미국의 의료 시스템에서 2010 년 외과 수술을 포함하는 환자의 평균 병원비는 환자 당 30,000 달러에서 60,000 달러였다. 2006 년 현재 보조기착용 비용은 급속한 성장기에 최대 5,000 달러로 발표되었는데, 보조기는 여러 차례 지속적으로 교체되어야 한다.