추간판조영술(자세하게)
From Dr Shin Spine Clinic
만성요통의 원인 중 39%는 추간판 병변에서 오는 것으로 알려져있다. 만성 요통이 주된 증상인 경우는, 요통이외에도 심한 하지 방사통이 동반되어 있는 경우와는 그 병리 생태적 원인이 다르다. 하지의 방사통과 요통이 동반된 경우에는 추간판 탈출증 등에 의해 발생한 척추 신경근병증 등이 원인인 경우가 많지만, 만성 요통이 주된 증상이고 하지에 통증이 있더라도 둔부나 대퇴부로 전이통 정도가 있는 경우에는 통증의 원인이 추간판의 내부 병변 또는 척추 후관절인 경우를 먼저 의심해봐야 한다. 현대의학에서 방사선 진단기술의 획기적인 발전은 이러한 통증원인 부위의 해부학적 구조들을 잘 보여주고 있다. 그러나 자기 공명영상(MRI) 검사 등의 영상 소견에 나타난 해부학적 이상과 실제의 통증부위 및 정도가 일치하지 않는 경우도 있고 실제로는 통증이 없음에도 불구하고 영상학적으론 저명한 해부학적 이상이 보일때도 있다. 추간판내장증의 경우에도 실제의 통증의 양태와 영상소견간의 불일치가 종종 발생하여, 예를 들어 추간판내장증의 초기단계에선 MRI 검사상 병변이 미미하게 보일지라도 실제로 환자는 심한 통증을 갖고 있을 수도 있다. 따라서 이러한 통증의 원인을 규명하기 위해서는 영상학적 소견이외에도 통증 유발 검사를 통해서 병소를 확인하는 작업이 필요하다. 일반적으로 근골격계의 통증의 원인을 진단하는 이학적 검사기법은 통증 유발 부위에 물리적 압박을 가하거나 스트레스 검사를 하여 환자에게 평소에 느꼈던 통증이 재현되는지의 여부를 판별하여 진단을 내린다. 통증을 유발하는 조직에는 현재 염증반응이 진행중이거나 만성화 되어서 통증 자극에 매우 예민해진 통각수용기(nociceptor)가 많이 증식되어 있을 것으로 생각된다. 이학적 검사를 통하여 이러한 부위에 자극을 가하면 환자는 평소 자신을 괴롭히던 통증이 재현되는 것을 경험하게 된다. 만약 척추의 추간판도 일반적인 근골격계의 이학적 검사 부위처럼 그 해부학적 위치가 깊지 않다면 추간판에 병소가 있을 경우 이학적 진단이 훨씬 용이하였을 것이다. 그러나 추간판은 비교적 그 해부학적 위치가 깊이 위치해 있고 다른 척추 구조물들에 가로막혀 있기 때문에 일반적인 이학적 검사방법으로는 접근하기가 어렵다. 따라서 환자의 전반적 임상상과 병력 및 MRI등의 영상학적 검사소견 등을 종합해 고려해 볼 때 추간판내장증이 통증의 원인으로 의심이 되고 다른 통증 부위 검사에서 원인이 발견되지 않았다면 심층의 추간판이 통증의 원인인지를 확인할 수 있는 좀더 정교화된 통증유발 검진방법이 필요하다. 추간판 조영술의 원리는 추간판내로 조영제를 주입하여 압력계를 통해 압력을 조절하면서 통증 유발 부위를 자극하는 것이다. 따라서 추간판 조영술은 일반적인 방법으론 이학적 검사가 불가능한 추간판을 가는 주사관으로 주입되는 조영제로 대신 자극하여 진단하는 것이므로, 넓은 의미에서 근골격계 통증을 진단하는 전통적 이학적 검사방법의 연장선상에 있다고 볼 수 있다. 견관절의 초음파 영상소견에서 흔히 극상근 인대 파열의 소견이 관찰되지만 이학적 검사상- 파열부위의 압박 및 극상근에 저항을 주면서 강한 수축을 시켜 인대부위에 자극을 주고 통증 유발 여부를 관찰하는 -이상이 없다면 정상으로 평가하는 것 처럼, 영상의학 검사소견 상 추간판의 퇴행성 변화와 섬유륜의 파열이 관찰되었다 할 지라도, 그 병변이 정상적인 노화 과정이나 또는 이미 치유된 흔적인지 아니면 현재 만성 요통의 원인인지의 여부는 추간판 조영술을 통한 통증 유발 검사를 통하여서만 알 수 있다. 비록 추간판 조영술의 위양성율에 대한 논란은 있어왔지만 현재는 압력 조절 추간판 조영술 및 새로운 압력주입기기 등의 도입으로 인해 기존의 방법상의 문제점들은 점차 해결되어 가고 있으며, 추간판조영술은 추간판성 통증 진단의 황금표준이 되는 검사법으로 인정되고 있다.
추간판 또는 정상적으로 추간판 내부에는 신경과 혈관 조직이 없으나, 추간판이 퇴행되며 균열이 생기면 섬유륜의 바깥쪽에 분포해있던 동척추신경(sinuvertebral nerve)과 혈관이 안쪽으로 자라 들어와 동통을 유발하는 퇴행성 변화를 촉진하며 또한 추간판 내부에 Substance P와 같은 염증성 물질들의 분비가 활발히 일어나, 추간판 내부에 통증의 병인이 생성되는 추간판 내장증(Internal Disc Derangement)성 통증 또는 추간판성 통증 증후군(discogenic pain syndrome)이 발생하게 된다. 추간판이 퇴행되면 수핵내 수분의 소실로 인해 T2 강조 자기공명영상에서 흐리게 보이는데, 모든 퇴행성 추간판이 통증을 일으키는 것은 아니므로 추간판 내장성 통증이 의심되는 경우 자기공명영상장치의 진단적 가치는 제한적이다. 퇴행성 추간판의 자기공명영상에서 추간판 뒤쪽으로 종종 보이는 고강도영역(high intensity zone)은 섬유륜의 균열을 타고 흘러가 모인 수핵성분의 소견일 가능성이 있어 추간판내장성 통증의 존재여부와 어느정도 관련이 있는 것으로 여겨지고는 있으나 이는 유용한 참고 사항일 뿐, 확진의 기준이 되는 것은 아니다. 현재 여러 영상진단학적 장치의 발달로 인해, 대부분의 척추병변의 진단을 고해상도 컴퓨터 단층촬영이나 자기공명영상장치에 의존하고 있으나, 이러한 영상장치들을 통해 추간판의 전반적 형태(gross morphology)는 볼 수 있어도 추간판 내부에 통증을 일으키는 병리적 변화가 발생하였는지는 확인하기 어렵기 때문에 추간판내장증성 질환의 영역에선 아직도 추간판조영술을 대치할만한 확진 방법이 없다. 이 기술은 본디 1940년대 후반에 추간판탈출증을 진단하기 위해 고안되었으나, 이후로는 주로 추간판 내장증성 통증의 진단만을 위해 사용되고 있다. 추간판조영술은 추간판내로 조영제를 주입하여 통증을 유발하여 진단을 한다는 점에서, 그 기법의 속성상 통증 유발성 추간판 조영술(provocation discography)로 간주될 수 있다. 추간판내부에 투입된 조영제가 추간판의 병리적 변화 과정에서 생성된 침해수용적 신경말단(nociceptive nerve ending)들을 자극하는 원리는, 조영제가 민감화된 조직들과 접촉하여 화학적 자극을 가하거나 조영제가 추간판 내부로부터 바깥쪽으로 팽창압력을 가함으로서 이루어진다. 추간판 조영술은 추간판에 퇴행성 병변을 보이는 척추통증환자중에서 수술치료가 적합한 환자를 선별하고, 수술이 이루어져야 하는 추간판의 층위를 판단하는 어려운 문제에 있어 최선의 방법을 제시해준다. 예를들어 고주파내열치료술(IDET)이나 척추 유합술 내지는 인공디스크치환술을 고려할 경우 치료의 대상이 되는 원인병소를 선별해내기 위해 이 시술로 통증 유발 추간판을 진단하는 것이 치료 성공률을 높이는 것으로 보고 되고 있다.
척추조영술에 관해 1995년 북미척추협회에서는 다음과 같이 발표하였다.
‘추간판조영술은 보존적 치료에는 반응하지 않고, 상지 또는 하지의 통증을 동반하거나 동반하지 않는 4개월이상 지속되는 척추부위 통증환자를 진단 평가하기 위해 시행된다. 추간판조영술을 시행하기 전에 반드시 컴퓨터 전산 단층촬영, 자기공명영상 또는 척수조영술과 같은 여러 다른 영상진단기법들이 시행되어야 하며, 이러한 방법으로 척추통증의 원인을 충분히 규명해내지 못했을때 추간판조영술이 시술된다.’
즉, 추간판조영술의 목적은 척추통증의 원인이 추간판의 내인적 병리에 의한 것인가를 판명하고, 중재적 혹은 수술적 치료를 시행하기 전 원인이 되는 추간판의 층위를 정확히 규명하는데 있다.
추간판내장증이 의심되는 경우 추간판조영술은 다른 영상학적 기법에 비해 통증의 진단에 효과적이다. 예를 들어, Osti 등은 1992년 추간판질환의 연구에서 자기공명영상이 추간판조영술을 통해서는 보여지는 섬유륜 내부의 파열양상을 완전히 파악해내는데는 실패하였다고 보고했다. Milette 등이 고해상도 전산단층촬영과 추간판조영술을 비교한 실험에서도 유사한 결과가 나타났으며 또한 Simmons 등의 연구에선 자기공명영상 소견만으로는 추간판조영술 시행시 어느 층위의 추간판에서 통증이 발생할지를 명확히 예견해내지 못하는 것으로 나타났다. 따라서 현재까지 추간판 내장성통증의 진단에 추간판조영술을 대체할만한 방법은 없는 것으로 생각된다. 그러나 추간판조영술의 진단의 신뢰성에 대해서 이견을 표하는 논의도 있다. 이러한 대표적인 논의로 1968년 Holt의 연구를 들 수 있는데, 그는 서른명의 젊은 무증상의 재소자들을 대상으로한 요추추간판조영술 연구에서 37% 의 위양성율을 보고하였다. 현재의 관점에서 볼 때 Holt 의 연구는 추간판조영술의 신뢰성에 관한 논의에 많은 시사점을 제시해주고 있다. 앞서 언급한바와 같이 추간판 조영술의 진단원리는 신체의 특정부위의 촉진이나 타진을 통해, 통증 발현 양상을 관찰하는 전통적 임상검진기법의 연장선상에 있다. 만일에 외부자극의 방식이 부적절하거나 그 강도가 생리적으로 무리없이 수용할 수 있는 한계내로 조절되지 않는다면, 병리상태의 존재유무와 관계없이 신체는 통증반응을 나타낼 것이다. Holt가 연구하던 시대에는, 지금처럼 척추로 진입하는 바늘의 경로를 실시간으로 인도하는 C형 투사기가 없었으므로 정교한 시술이 어려웠고, 조영제의 압력과 주입속도의 적정범위에 관한 연구가 없었으며, 당시 사용했던 조영제 성분인 sodium diatrizoate(Hypaque)는 신경자극성을 띄고 있어 그 자체가 통증유발물질이 되었기에, Holt의 연구결과는 그 시대의 기술적 한계 안에서 이루어진 것임을 유의해야 한다. 이러한 점들을 역으로 고려하여 실험에 맞는 피험자를 선별하고, 첨단 영상장치를 이용한 정확한 시술로, 비자극성 조영제를 선택하여 조영제 주입시의 압력과 속도를 적정한 수준으로 조절한다면 Holt의 연구와는 다른 결과가 나오게 될 것을 예상할 수 있다. 1990년 Walsh가 시행한 추간판조영술의 연구에선 위양성이 전혀 발생하지 않았다. Walsh는 기존의 Holt의 결과와 자신의 결과를 비교하며 좀더 적합한 대상을 선택, 좀더 발전된 영상장치를 통한 정교해진 시술, 덜 자극적인 조영제의 사용등이 위양성율을 낮추는데 기여했을 것이라고 말한다. 본 저자들이 13명의 무증상 자원자를 대상으로 시행한 추간판조영술의 신뢰성에 관한 연구에서도 임상적 의미를 지닐 만한 통증은 발생하지 않았는데, 그 결과로 얻은 데이터의 분석을 통해 추간판조영술 양성의 진단기준을 시술 시 추간판 내압 50psi 이하, 조영제 총량은 3.5ml이하의 조건에서 요통환자가 시각상사척도상 6/10 이상의 통증을 호소할때로 상정하는 것이, 위양성반응을 통제할 수 있는 최선의 진단기준임을 제시할 수 있었다. 시술 시 또 한가지 유의해야 할 요소는 조영제주입의 속도에 관한 것이다. 추간판내로 조영제가 주입되는 순간의 압력은 동적압력(dynamic pressure)이라 하고, 그 직후의 평형적 안정기의 압력을 정적압력(static pressure)이라 하는데, 상당수의 연구논문과 임상현장에선 추간판 내의 압력이 순간적으로 고점에 달하는 동적압력 상황을 놓치고 정적압력에 근거하여, 환자의 반응을 평가하기 때문에, 실제로 피험자의 추간판에 가해진 압력과 시술자가 인지한 압력사이에는 동적압력과 정적압력의 차이만큼의 오차가 발생하여, 시술판독의 정확성에 영향을 미치게 된다. Seo 등의 연구에 의하자면 조영제의 주입속도가 0.08 mL/s 이하로 조절될 때, 동적압력과 정적압력의 차이는 미미해지며, 그 이상의 속도로 주입될 때 두 압력의 차이가 크게 발생됨을 확인할 수 있었다. 최근 추간판 조영술기술의 중요한 성과로 추간판 내압과 조영제 주입속도를 조절할 수 있는 압력조절 추간판조영술(pressure controlled manometric discography)이 등장했다. 그 이전에 추간판조영술의 위양성율에 대해 논한 연구들은, 조영제주입속도를 조절하지 못한채 개방압력(opening pressure)과 동적압력(dynamic pressure)을 구별하지 못하고 조영제 양에 대한 계측없이 손으로 주입했다는 점에서 방법적 한계를 갖고 있는 경우가 많았다. 그래서 본 저자들은 이러한 문제들을 해결할 것으로 기대되는 압력조절 추간판 조영술(pressure controlled manometric discography)을 위에서 언급한 진단기준에 맞추어 시행하면 추간판 조영술 진단의 정확도를 향상시키는데 크게 기여할 것으로 생각한다. 그러나 아직 추간판조영술의 진단적 정확성에 관한 문제가 완전히 해결된 것은 아니다. 추간판 조영술은 현대의 일반적인 영상학적, 생리화학적 검사방법처럼 관찰자와는 독립적인 피험대상 고유의 객관적 지표만을 읽어내기만 하면 되는 것이 아니라, 본질적으로 시술자와 피험자의 상호작용을 통한 검진과정에 주관적, 개별적 변수가 내재되어 있기 때문이다. 여기서 시술자가 시행하는 시술양식상의 변수는 좀더 정교해진 시술방식과 진단양식의 개발을 통해 보다 개관적으로 통제되어갈수 있을 것이라 생각한다. 그에 비해 시술에 참여하는 피험자 개개인의 전반적 신체(추간판문제와 상관없이) 및 정신의 상태로부터 비롯되는 주관적 요소들은 보다 다루기 어려운 문제들이다. Carragee는 이와 관련한 문제들을 지적하고 있다. 본 저자들은 통증역치가 낮아져 있는 몸상태나, 주어진 느낌을 과잉되게 표현할 가능성이 있는 심리상태에서 위양성이 발생할 가능성을 염두에 두고 있으므로 Carragee 연구의 결론에 원론적으로 동의한다. 그러나 Carragee의 연구이후 Derby나 ISIS/IASP에서 제시하는 새로운 진단기준과 연구들이 많이 발표되었고 저자들의 최근 연구에서 조영제 주입 속도를 0.08 mL/s 이하로 조절하고 동적압력(dynamic pressure)을 측정하여 검사하면 정신 심리적 이상이 있는 환자에서도 위양성율이 높아지지 않음을 밝혔다. 즉 이러한 위양성률을 최소한으로 줄이는데 이상과 같은 새로운 진단기준 및 기법이 매우 중요함을 알 수 있다. 추간판조영술 시술 시는 언제나 위양성의 발생가능성을 염두에 두어야 하고, 특정상황들에선 매우 세심한 주의를 기울여야 하는 어려움이 있으나, 현재까지 디스크 내부의 병리적 변화에 의한 통증을 진단할 수 있는 보다 나은 방법이 없는 상황에서, 추간판조영술의 진단적 가치는 여전히 유효하며 앞으로 보다 진단 정확도를 높이기 위한 연구들이 수행되어야 한다.
추간판조영술 시술 과정에서 환자에게 통증이 유발되었다 하더라도 이것이 곧 특정 추간판의 내적 병변 때문이라 단정할 수는 없다. 시술 시 유발되는 통증이 진단적 의미를 지니기 위해선, 그 증상이 평소의 통증의 양상과 비슷해야 하며 반드시 그 주변엔 시술 시 증상이 유발되지 않는 대조 추간판(control disc)이 있어야 한다. 또한 증상이 유발되는 추간판에 섬유륜의 균열과 같은 형태적 이상이 함께 관찰된다면 통증의 원인에 대한 진단이 좀더 명확해진다.
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1. 추간판조영상 척도 (Discogram scale)
컴퓨터단층촬영 추간판조영술(CT-discography) 영상을 통해 추간판내장증의 해부학적 구조와 관련한 추간판 내부 섬유륜의 균열상을 볼수 있는데, Sachs 등은 달라스 추간판 조영상 척도(Dallas discogram scale)를 개발하여 이를 네가지 등급으로 나누었다. Grade 0는 조영제가 정상수핵의 범위내에 머물러 있는 것이고, Grade 1,2,3 는 조영제가 섬유륜의 균열을 따라 각각 섬유륜의 내측 1/3, 중간, 1/3, 외측 1/3 까지 흘러가 있는 모습을 나타낸다. 이후 개발된 변형 달라스 척추조영상 척도(Modified Dallas Discogram Scale)는 두가지를 더 첨가하여 다섯가지 척도로 구별하였는데, Grade 4는 조영제가 Grade 3 균열의 끝에서 동심원상으로 30도 이상 퍼져나간 것을 의미하고, Grade 5는 섬유륜이 완전히 파열되어 조영제가 섬유륜 바깥으로 흘러나가는 것을 의미한다(그림 7-2-1).
일반적으로 섬유륜의 균열과 통증은 밀접한 관련이 있으나 균열상이 심하게 있다해서 언제나 추간판내장성통증이 있는 것은 아님을 유의해야 한다. 추간판 조영술은 다른 방사선학적 검사에 비해 다소 침습적 성격을 지니며, 시술중에 환자와 시술자사이의 정확한 의사소통이 이루어져야 하기 때문에 다음과 같은 시술금기증이 있다.
2. 추간판조영술 시술의 금기사항
• 환자가 시술중 시술자와 원활한 의사소통을 할 수 없는 경우
• 전신적인 감염이나 시술부위에 난치성 감염이 있는 경우
• 척추와 신경근의 해부학적 이상으로 안전한 시술이 어려운 경우
• 시술에 사용되는 조영제, 국소 마취제, 항생제등에 알러지가 있는 경우
• 응고장애가 있거나 항응고제를 사용중인 경우
• 임신중인 경우
추간판조영술은 환자의 추간판 안으로 주입되는 조영제의 자극에 의해 유발되는 환자의 통증반응을 통해 진단을 내리는 것이기 때문에, 조영제를 주입하는 방식과 통증에 대한 환자 개인의 감수성의 차이가 시술결과에 영향을 미칠수 있다. 추간판조영술의 유효성과 관련한 여러 논쟁들은 주로 이런 문제에 기인한 것이며, 아직까지도 이에 관한 완전한 합의가 없기 때문에, 시술자마다 시술방식과 결과해석방식에 다소간의 차이가 있다. 그래도 현재 통용되는 방식은 몇가지 유형으로 표준화되어 있으며 현재 이러한 개별적 변수들을 통제할 수 있도록 시술방법과 평가해석에 있어 최선의 지표를 찾기 위한 연구는 계속되고 있는 중이다. 표 7-2-1은 추간판조영술 해석방식의 대표적 유형들과 그 차이를 간략하게 나타내 본것이다. 추간판 조영술의 진단기준에 관한 구체적 내용은 뒤에 기술할 것이며, 본 저자들은 이중에서 Derby등의 진단기준에 근거하여 내용을 서술하였다.
3. 시술전 준비사항
1)시술전 평가
추간판 조영술전 환자의 전반적 의학적 상태와 자세한 병력사항 및 알러지에 대해 체크한다. 추간판조영술은 임상검진의 연장선상에 있으므로 증상의 시작시기, 통증의 상태와 분포, 통증의 기간과 빈도, 손상유형, 약물복용과 수술병력 그리고 통증을 증가시키거나 감소시키는 자세나 동작에 대해 조사한다. 또한 추간판 조영술 시술시 환자의 주관적 호소는 평가에 큰 영향을 미치므로 환자의 심리상태에 대한 고려가 필요하다. 예를 들어 통증에 대해 심리적으로 민감하게 반응하는 신체화장애가 있거나 우울증세가 있는 경우 시술에 대한 평가에 영향을 미칠수 있으므로 임상에서 시술전 간단하게 신체자각 증상에 관한 설문(MSPQ:Modified Somatic Perception Questionnaire)과 자각우울증상(Zung self-rating depression scale)에 관한 설문을 해보는 것은 시술평가에 유용한 참고가 될 것이다. 추간판 조영술시 정확한 의사전달은 무엇보다도 중요하므로 환자는 시술로 유발된 통증의 크기를 VAS점수 등을 통해 약속된 방식으로 적절히 표현해 내고 통증의 성상이 평소와 비슷한지 다른지 구별할 수 있도록 교육받는다.
이와 관련해 시술자가 시술에 집중하는 동안 그와 독립적으로 통증에 대한 환자의 반응 즉, 시술 부위 경직, 찡그림, 회피반응, 신음소리, 비명, 울음 등을 외부에서 비디오로 모니터하며 관찰해보는 것도 환자의 통증반응평가에 참고가 된다. Walsh 는 시술중 환자가 통증을 호소할 때 두가지 이상의 통증반응이 동반되어야 의미있는 통증으로 간주하였다.
2) 시술준비
시술로 인해 발생할 수 있는 추간판염을 예방하기 위해 예방적 항생제사용이 필요하다.
보통 시술 30분전 정맥으로 예방적 항생제를 투여하는 것이 추천되며, 이와함께 2-6mg/ml의 Cephalosporin을 조영제용약에 첨가한다.
추간판 조영술은 환자에게 크게 불편한 시술은 아니나 경우에 따라선 대단히 고통스러울 수도 있다. 따라서 필요에 따라 환자의 마음이 진정되도록 Midazolam(2-5mg)을 정맥내로 천천히 3분여 동안에 걸쳐 투여하기도 한다. 투약은 환자가 겪는 시술과정의 불편함을 덜어내는데 도움이 되나 이로인해 시술을 통해 얻으려하는 반응자체가 둔화되지 않도록 진정제의 용량과 환자의 반응이 적절히 모니터되어야 한다. Midazolam은 종종 환자를 투약직후 기억상실에 빠지게 하는 경우가 있음을 주의하자. 통증조절을 위해 많은 양의 마약성 진통제를 투여받는 환자는 진통제의 양을 수술전 용량정도로 줄여서(예를들어 Fentanyl의 경우 50-100μg정도) 시술에 대한 반응성이 떨어지는 것을 막는다. 이러한 지침에 따른 시술시 호흡저하가 발생하는 경우는 매우 드물지만 환자의 산소포화도와 혈압에 대한 체크가 필요하며, 산소보충을 할때는 코삽입관을 사용하도록 한다.
4. 요추조영술(Lumbar discography)의 기법
환자를 비스듬히 엎드려 눕힌다(oblique prone position). 이때 시술하는 측의 면을 15도 정도 기울여 올리면 C형투시기를 측면으로 적게 회전시켜도 되고 시술자쪽으로 피폭되는 방사선의 양도 줄일 수 있다. 필요하면 환자의 옆구리 밑에 접혀진 타월이나 기타의 지지물을 끼워넣어 요추가 옆으로 구부러지지 않게 않다. 무균적 시술을 위해 천자하는 측면의 피부를 위-아래방향으로는 갈비뼈 경계부터 엉덩이의 가운데 부분까지 그리고 좌-우방향으로는 등의 중심선에서 옆구리까지 소독하고 수술포로 덮는다. 천자를 시행하는 측은 환자가 주로 증상을 호소하는 측의 반대측을 선택하여 조영제가 주입될때 유발되는 통증과 바늘이 섬유륜의 외측을 뚫을 때 느껴지는 통증이 혼돈될 여지를 줄이도록한다.
1) 추간판천자(disc puncture)
본격적인 시술에 앞서 C형투시기로 척추를 비추며 시술할 부위를 관찰한다.
전-후 조영상(A-P view)을 통해 C형투시기의 방사선이 척추체의 하방 종판과 평행하게 한다. 전-후 조영상으로 목표 추간판을 선택한후, 투시광선의 방향은 척추 후관절(상-하 관절돌기 사이의 관절면)이 척추체의 중앙에 위치하도록 축방향으로 돌린다. 이 각도에서 삽입지점은 상관절돌기(superior articular process)의 바로 앞면이 된다(그림 7-2-2).
대체로 이부위로 삽입하기 위한 피부 위치는 T12-L1부위에선 몸의 중심선에서 손가락 두-세개의 넓이이고, L5-S1에선 손가락 네-다섯개의 넓이로 증가한다.
L5-S1추간판 시술은 장골릉(iliac crest)과 넓어진 후관절사이의 거리로 인해 어려움이 있다. 먼저 척추제 조말판이 선으로 보이도록 투시 검사 장치를 머리 방향으로 기울려 전-후 조영상에서 척추제 종판이 선으로 보이도록 조절한 후 바늘이 들어가는 위치인 상 관절돌기 앞면이 장골릉에 가려지지 않으면서 척추체의 중앙에 가깝도록 최대한 C형투시기를 회전 시킨다. 다른 추간판은 척추 후관절의 관절선을 척추체의 중앙에 위치시킬 수 있지만 L5-S1 추간판은 장골릉 때문에 중앙에 위치 못하고 최대한 회전하여도 대략 전체 척추체 길이의 앞쪽 25% 지점에 위치하게 된다.
바늘을 삽입하기 전에, 바늘이 지나는 피부, 피하 및 근육조직에 1% 리도카인으로 국소 마취를 시킨다. 시술기법은 사용되는 바늘의 수에 따른 차이가 있는데, 한 개의 바늘을 사용하는 기법(single-needle technique)은 한 개의 바늘 만으로 좀더 빨리 시술할 수 있다는 잇점이 있으나, 감염의 위험성이 상대적으로 조금 높을 수 있다. 바늘로 인한 신경손상의 위험을 피하기 위해 바늘의 진입방향이 안전한 삼각지대(safe-triangle)에 놓여야 한다. 이 삼각지대의 경계는 위쪽으로는 신경근, 아래로는 목표추간판의 종판, 안쪽으로는 상관절돌기의 외측면이다(그림 7-2-3).
2) 흉추12번-요추1번에서 요추4-5번 추간판까지의 천자
두 개의 바늘을 사용하는 기법(double needle technique)에서는 C형투시기의 영상하에 20게이지 3.5인치의 유도 바늘을 통해 그 안쪽으로 25게이지 6인치의 바늘을 넣어 추간판으로 삽입되게 된다. 바늘 유도시 집게(forcep)를 사용하면, 시술자의 손이 방사선에 노출되는 것을 줄일수 있다. 또한 방사선 노출을 최소한으로 하기 지속적으로 영상을 확인하지 않고 간헐적 영상을 촬영하는 것이 매우 중요하다. 유도바늘의 방향은 C형투시기의 방사선 진행방향과 항상 일치하도록 사위방향 촬영상(oblique view)에서 진행시킨다(그림 7-2-2, 3). 유도바늘의 끝을 하키스틱 모양으로 약간 구부리면, 방향제어가 좀더 용이해 질수 있다. 만일 진입과정에서 뼈구조물과 만나게 되었을때는, 이 것이 상관절돌기인지 아니면 척추체몸통의 뼈인지를 확실히 구분해야 한다. 필요하면 바늘을 살짝 빼서 경로를 수정할 수 있다. 유도바늘의 경로는 상관절돌기의 바로 외측이나 추간판의 경계로 진행시킬 수 있다. L5-S1 추간판 검사시에는 상관전돌기의 바로 앞쪽으로 향할 수도 있다. 유도바늘이나 조영술 바늘이 추간판에 닿았을 때, 전-후 투영(A-P projection)상 가장 이상적인 위치는 위, 아래 척추경(pedicle)의 중간지점을 이은 선상이다. 그런데 바늘이 추간판에 닿기 전에 바늘의 경로가 척추경 경계면의 내측으로 진행되어서는 안된다. 내측으로 진행하면 신경이나 척수강을 찌를 수 있다. 측면상에서 보았을 때 바늘은 추간판의 뒤쪽 경계에서 추간판에 닿아있어야 한다.
측면상에서 유도바늘의 위치가 확인된 후, 유도바늘을 통해 25게이지 6인치 바늘을 측면상으로 위치를 살피며 추간판의 중앙부로 진입시킨다. 바늘이 추간판에 닿으면 그 위치를 전-후 투영상과 측면 투영상으로 확인한다. 바늘이 추간판의 섬유륜과 접촉하면 굳으나 탄력있는 저항감이 느껴지는데, 이때 종종 환자는 순간적으로 허리와 엉치에 날카로운 동통을 느낄 수 있다. 바늘이 섬유륜의 중앙부에 이를때까지 계속 진행시킨다. 진행과정에서 바늘의 위치에 따라 섬세하게 바늘을 회전시키면서 중앙부에 이르도록 해야 한다. 섬유륜을 바늘이 닫게 되면 단단한 저항이 느껴지고 섬유륜을 통과하고 나면 저항이 급격이 낮아 진다. 섬유륜 통과 후 사위방향 촬영상(oblique view) 에서 바늘이 중앙에 오도록 약 1-1.5cm 가량을 더 전진 시킨다. 그후 전후 영상과 측면 영상으로 바늘의 위치를 조금 더 정확히 중앙에 위치하도록 바늘의 말단 부위의 꺽인 부분을 진행하고자 하는 방향으로 회전하여 위치를 조절한다. 만약 사위 방향 찰영상에서 최대한 중앙에 위치시키지 않고 전후 영상과 측면 영상으로 중앙에 위치시키려 하는 경우에는 실패하기 쉬우므로 주의하여야 한다.
3) 요추5번-천추1번 추간판의 천자
요-천추 추간판 부위는 후관절간 간격이 넓고 회장(ileum)이 위치하고 있어 좀더 기술적인 어려움이 있다. 측면으로 직접 접근하는 대신에 유도바늘을 천추1번의 상관절돌기의 앞면으로 자입하면, 측면 방사선투시 하에서 척추경계의 바로앞의 추간판에 닿기 위해 상관절돌기 주변의 내측 그리고 약간 뒤쪽 방향으로 진행시키는데 유용하도록 두개의 바늘을 쓰는 방법에서 안쪽 바늘을 반원 모양으로 휜 것에 더해서 그 말단을 하나의 바늘 방법처럼 하키스틱모양으로 구부릴 필요가 있다. 하나의 바늘을 쓰는 방법에서는 바늘이 중앙보다 외측에서 진입하게 되므로 좀더 섬세하고 정확한 조절이 필요하다. 숙련이 부족한 시술자에겐 두개 바늘 방법에서 18/23게이지의 바늘 조합이 위쪽 부위에 쓰는 20/25게이지의 바늘 조합 보다 시술시 용이할 것이다. 긴 바늘의 조합은 근육이나 지방층이 큰 환자에게 필요할 것이다. 위에서 언급한 바와 같이, C형투시기를 요추5번과 천추1 번사이의 추간판이 천추1번과 천추익(sacral ala) 사이에서 1-2센티 보여질 때까지 회전시킨다.
유도바늘은 천추 상관절돌기의 전외측면(antrolateal aspect)의 바로 근방에 바늘 끝이 놓여질때까지 천추 1번의 상관절돌기와 천추익 사이의 골성 절흔(bony notch)을 향해 진입된다(그림 7-2-4).
조영술 바늘의 끝부분을 구부린 상태로 만들때는 직접 손으로 만져서는 안되고, 무균거즈로 싸서 구부려야 한다. 두개의 바늘을 쓰는 기법(double needle technique)에서 25게이지 6인치 바늘 끝의 5-8cm 상단을 무균꺼즈로 잡고 훌터내리듯 내리면서 구부린다. 그러면 바늘의 끝쪽 2-3cm는 베벨(bevel)의 반대 방향으로 반월형으로 굽어지게된다. 구부리는 정도는 바늘이 목표추간판의 중심부에 도달하기에 가장 용이한 각도를 고려하여 결정한다. 시술바늘이 유도바늘을 통해 진입할때는, 유도바늘이 신경근관(radicular canal)으로 들어가지 않도록 위치를 단단히 고정한다. 시술바늘의 끝이 유도바늘의 내부를 지나 밖으로 나올때까지 진행한다. 이때 베벨의 방향이 체크되어야 하는데, 유도바늘의 베벨방향은 내측으로, 시술바늘은 외측으로 한다. 사위(oblique)방향의 실시간 동영상 투시하에 위치를 확인하며 안쪽바늘을 천천히 진행시킨다.
안쪽바늘이 나타나면 유도바늘은 동시에 약간 뒤로 당겨진다. 이렇게하여 덮개가 벗겨지며 내측으로 굽어있는 시술바늘이 드러나게 된다. 바늘의 베벨과 곡면은 시술바늘이 추간판공간을 향해 바로 나아가게 한다. 바늘이 섬유륜에 도달했을 때, 그 위치는 측면상에서 바늘은 척추경계의 2-3mm앞에서 추간판과 닿아야 한다.
만일 안쪽 바늘이 내측으로 굽어지지 않으면, 바늘이 추간판의 중심부로 가지 못할것이고 전지(ventral ramus)를 건드릴수 있다. 그러므로 바늘의 경로가 반드시 확인되어야 한다. 만일 내측으로 굽어지지 않으면, 바늘을 빼고 곡면을 확인한다. 시술바늘이 골성구조물에 걸리게 하고, 그때 접촉지점이 상관절돌기인지 아니면 척추골몸통(vertebral body)인지 확인하기 위해 투시검사기를 돌려본다. 만일 척추골몸통에 닿아있으면 바늘을 조금 빼고 적절히 회전시켜 경로를 조정한다. 만일 상관절돌기에 닿아있으면, 안쪽 바늘을 유도바늘 안으로 끌어당기고, 그 바늘의 쌍이 상관절돌기를 살짝 지나가게 한다. 결과적으로 안쪽바늘은 전술한바와 같이 계속 추간판을 향해간다. 이상적인 바늘의 최종 위치는 추간판 중앙부위이나, 심하게 퇴행된 추간판의 경우에는 조영제가 추간판 내부 도처로 퍼질수 있기 때문에 이상적 위치를 설정하기 어렵다. 정상 추간판에서 바늘의 위치는 전후상과 측면상에서 중앙부의 4-5mm 이내로 한다.
한개의 바늘을 이용할 경우에는 바늘의 말단 3-5mm에서 바늘 베벨의 반대 방향으로 약 20도 정도로 구부리면 용이하다. 피부에서부터 상관절 돌기의 앞면을 향해 바늘 말단의 하키스틱 모양으로 꺽인 부위를 돌려가며 위치를 조정하여 진행 시킨다. 상관절 돌기의 측면에 닿으면 꺽인 부위를 외측으로 회전시켜 미끄러지듯 진행시키면 곧 단단한 섬유륜에 닿게 된다. 사위방향 촬영상에서 최대한 추간판 중앙에 바늘 끝을 위치시킨 후 전후 및 측면 영상으로 미세 조정을 한다.
4) 압력계측을 이용한 유발검사
바늘끝이 수핵의 중앙부에 적절하게 위치되면, 항생제를 섞은 조영제를 각 추간판에 압력계측이 가능한 주입기구를 이용해 느린속도로 주입한다(그림 7-2-5).
전체 주입량은 3.5mm 이내로 한다. 심하게 퇴행된 추간판에서는 좀더 많은 양이 주입되어야 하는 경우도 있는데, 주입량이 많아지면 위양성 반응도 늘어날 것이다. 만일 추간판의 퇴행이 심하거나 조영제가 종판이나 섬유륜의 균열된 틈새로 새어나가서 조영제의 양이 3.5mm 이내로는 추간판내부의 압력을 개방압력(opening pressure)으로부터 50psi 까지 끌어올릴 수 없다면, 주입속도를 늘려서 동적압력(dynamic pressure)을 높일수 있다. 그러나 일반적인 경우에는, 조영제를 가능한 느리게 주입한다. 주입속도가 빨라질수록 예측할 수 없는 압력상승이 발생하여, 수핵의 실제압력과 계측되는 압력 그리고 동적압력(dynamic pressure)과 정적압력(static pressure)사이에 차이가 커지게된다. 초당 0.05ml 의 속도에선 동적압력과 정적압력의 차이가 거의 발생하지 않는다. 추간판의 내부에는 신체하중의 완충작용을 위한 고유압력이 있는데 이 압력은 추간판내로 진입한 시술바늘이 조영제를 주입하는데 저항하는 힘이 되며, 개방압력(opening pressure) 이란 조영제가 이 추간판 내부의 저항압력을 극복하고 처음 C형투시기에 나타날때의 압력을 의미한다. 일반적인 개방압력(opening pressure)은 수핵의 퇴행도에 따른 편차가 있는데 보통 5-25psi 의 범위이다. 개방압이 30psi 를 넘어서는 경우는 보통 바늘끝이 섬유륜안에 위치해 있는 경우이며, 이럴 대는 바늘끝의 위치를 재조정 해야한다.
조영제가 0.5ml 주입될때마다, 압력과 조영제의 위치와 통증반응을 기록한다. 조영제가 추간판에 들어갈 때 기록되는 동적압력(dynamic pressure)은, 주입기에 가해진 압력없이 측정되는 정적압력(static pressure)보다 실제적인 추간판내 압력상태를 잘 반영한다. 최근 국내 및 국외에서 개발된 압력계는 3.5ml 까지 초당 0.05ml 정도로 주입하여 통증을 검사한다. 이러한 기기는 위양성률을 더 낮출 수 있을 것이라 기대되나 그 근본 통증유발 기전에는 차이가 없다(그림 7-2-5).
조영제 주입은 다음의 한가지 상황에 도달할때까지 지속한다. 첫째 VAS점수가 10점 만점에서 6점을 넘을 때, 둘째 grade3 이상의 섬유륜 손상이 있는 경우엔 추간판 내압이 개방압(opening pressure)으로부터 50psi 이상으로 증가했을 때, 수핵이 섬유륜 손상이 없는 정상인 경우에는 80-100psi 에 달할 때, 셋째 주입되는 조영제의 총량이 3.5ml 가 될 때까지 이다.
5) 영상소견
조영제가 퍼지는 양상은, 소엽성(lobular) 이거나 이소엽성(bilobular) 이다(그림 7-2-6A). 비정상추간판에선 좀더 다양한 양상을 가질수 있다. 조영제는 추간판내에서 섬유륜의 찢어진 부위를 따라 퍼지는데, 완전히 찢어진 섬유륜의 경우에는 경막외 공간으로 흘러나갈수 있다(그림 7-2-6B). 어떤 경우에는 조영제가 척추 종판의 균열부위로 흘러들어갈 수도 있다(그림 7-2-6C). 그러나 이러한 영상패턴만으로는 환자의 평소 통증의 원인이 추간판에 있다고 판단할 수는 없고 이와 함께 조영제 주입시 환자가 느끼는 반응양상을 통해 종합적으로 판단하여야 한다.
추간판조영술 직후에는 추간판조영 컴퓨터단층촬영(CT-discography)을 하여, 섬유륜의 내부 균열양상을 보다 명확히 관찰한다. 개정된 달라스 추간판조영 척도(Modified Dallas discogram scale)에 따라 grade 0에서 grade 5까지 6단계로 판정을 한다(그림 7-2-1).
6) 추간판 조영시술의 판독
추간판 조영술을 통해 살펴보는 가장 중요한 소견은 환자에게 평소의 통증이 재발하는가의 여부이다. 통증이 유발되면, 그 강도와 위치와 성격에 대해 살펴본다. 평소의 위치와 성격이 같은 경우를 일치하는 통증(concordant pain) 이라한다. 통증의 강도는 VAS점수와 통증 행동(pain behavior) 등을 통해 측정한다. 시술시 유발되는 통증의 강도는 자극의 크기에 따라 다른양상을 보일수 있으므로, 시술시 추간판 내압을 측정하여 자극의 강도를 정량화, 표준화 시켜서 결과 해석에 객관성을 높인다. 주입되는 압력의 크기는 시술자의 느낌으로 가능하기도 하나 위양성률이 높아 피해야 할 방법이고, 디지털방식의 압력 판독이 가능한 주입기를 사용하여 좀더 정확한 시술을 하여야 한다(그림 7-2-7). 이렇게 압력에 대한 고려를 함으로서, 시술의 신뢰도와 정확도를 높일 수있다. 조영술상 양성반응으로 판정을 하기 위해서는 내부 압력의 크기가 개방압으로부터 50psi 이하일 때, VAS점수로 표현되는 통증의 세기가 6/10 이상이고, 이 통증의 양상은 평소와 같은 느낌의 통증이어야 하며, 주변에 한 개 이상의 음성의 대조 추간판(contral disc)이 있어야 한다. 또한 추간판 조영상에서 추간판에 grade 3이상의 병리적 소견이 보여야 한다. 이 모든 조건을 만족시켜야만 양성판정이 가능하다. 시술하는 모든 추간판에서 양성소견을 보이고 음성인 대조 추간판이 없다면 양성으로 평가할 수 없다. 이경우 위쪽의 추간판을 추가로 검사하여 음성 여부를 확인해보는 것이 좋다.
만일 50psi 이상의 압력이 추간판 내부로 주어지면, 과도한 팽창압력의 효과에 의해 임상적으로 큰 문제가 없는 추간판에서도 통증이 유발될 가능성이 있으므로, 병적인 추간판이라고 단정하기는 어렵다. 따라서 이처럼 추간판의 내부압력이 50psi를 넘는 경우나, 조영제의 주입속도를 천천히 조절할 수 없는 경우에는 추간판 내부로 과도한 압력이 가해져서 위양성이 발생할 확률이 높아진다. 반면에 만일 개방압으로부터 15psi 이하의 적은 압력 상황에서도 6/10 이상의 통증이 발생한다면, 위양성의 소지가 거의 없는 분명한 추간판 내장증성 통증반응으로 간주한다. 이렇게 적은 압력에서도 통증반응을 나타내는 추간판을 Derby 등은 화학적 추간판(chemical disc)으로 지칭하였다.
5. 경추조영술(Cervical discography)의 기법
환자는 C형투시기가 설치된 침대에 바로눕는다. 목을 신전시켜 추간판사이로 침투할 수 있는 공간을 넓힌다. 상체를 올리고 쿠션이나 삼각스폰지를 어깨에 대어 이러한 신전이 용이하게 한다. 머리는 스폰지 쿠션위로 낮추어 편안히 놓고 턱을 신전시킨다. 머리를 왼쪽으로 돌려놓는 것이 기도와 식도를 왼쪽으로 움직이게 하는데 도움이 된다. 요추조영술시는 통증이 큰 영역의 반대측으로 천자시도를 하나, 경추조영술시는 식도가 목 아랫쪽에서 상대적으로 좌측에 놓여있는 것을 감안하여 오른쪽으로 접근한다. 아래턱에서 흉쇄유돌근에 이르는 영역의 피부 오른쪽의 앞과 측면에 대한 소독을 하고 수술천의 경계가 흉쇄유돌근 위까지 덮도록하여 시술준비를 한다.
1) 중심선 접근법
C형투시기를 통해 목표로 하는 추간판의 층위를 확인한다. C형투시기의 측면촬영상으로 먼저 추간판 분절의 층위를 계산한다. 층위를 계산할때는 경추 2-3번 마디로부터, 목표가 되는 제일 낮은 층위아래의 한 개 이상의 추간판 까지 세어 내려간다. 측면촬영상에서 아랫쪽 목부위는 어깨에 걸려 투시광선의 투과가 약해질수 있기 때문에, 종종 최적의 영상을 만들기위해 양쪽 상지부위를 세로방향으로 아래로 당겨끌어내리기도 한다. 뒤-앞방향 광선이 적절한 사이공간을 비추기위해 사용되고, 오른쪽 구상돌기(uncinate process)는 기준점이 된다. 검지로 기도와 흉쇄유돌근의 내측 경계면 사이의 공간을 누른다. 지긋이 견실하게 누르면 대정맥은 외측으로, 후두구조물과 기도는 내측으로 밀려날것이다. 경추 4번 아래로는 우측 총경정맥이 위로는 내경정맥이 촉지될것이다. 척추의 앞쪽표면이 느껴질때까지 손가락으로 지긋이 누른다(그림 7-2-8).
바늘을 추간판 공간과 평행하게 피부위에 놓고 C형투시기를 비추어 흉쇄유돌근의 안쪽 경계를 따라있는 바늘 주입부의 위치를 안내하거나 소독전에 마커펜을 써서 추간판 공간위의 피부에 선을 그릴수도 있다. 바늘이 들어가는 지점은 흉쇄유돌근의 안쪽이어야 하며 그 근육을 직접 찔러들어가서는 안된다. 흉쇄유돌근이 만드는 경사는 경추 3-4번에서 찌르는 지점이 좀더 외측에 놓이게 하여 인두를 비켜가게 하며, 경추7번-흉추1번에선 좀더 안쪽에 놓이게 하여 폐의 첨단부가 찔리는 것을 막는다.
시술에는 23 또는 25 게이지의 2.5인치 바늘을 사용한다. 주사지점을 검지의 바로 안쪽이나 아래에 놓이게 하고, 바늘과 검지를 동시에 움직인다. 기도는 검지의 손톱에 의해 안쪽으로 밀리며, 바늘이 추간판위로 20-40도의 각도로 놓일 때, 바늘은 피부를 통해 추간판의 앞-옆면으로 곧바로 향해진다. 어떤 환자들에선 추간판이 바로 촉지되고, 손가락이 추간판중앙에 거의 직각으로 이동할 수 있다. 목이 짧고 두껍거나 인두가 크고 고정되어 있는 환자에서의 시술은 좀더 어렵다. 바늘이 섬유륜에 닿았을 때 환자는 일시적인 통증을 느낄수도 있다. 바늘은 방사선투시하에 추간판으로 천천히 신중하게 찔러넣으며 바늘의 끝이 추간판의 중앙에 도달했을 때 전-후 그리고 측면영상을 살펴야 한다. 바늘이 추간판을 지나 경막외 공간이나 척추신경까지 가지 않도록 매우 주의한다(그림 7-2-8).
짧은 바늘을 사용하며, 특히 초보자의 경우 바늘의 깊이를 좀더 명확히 알기 위해 아래쪽 척추체를 바늘로 먼저 닿은 후 방향을 바꿔서 추간판 중앙으로 전진 시키는 것이 안전하다.
2) 통증유발과 평가
요추조영술때와 같이 환자에게 통증양상에 대한 질문을 하며 투시영상을 얻는다. 바늘끝을 추간판의 중앙에 정확히 위치시키고, 추간판의 내재압력을 넘어설때까지 조영제를 넣은 주입기에 천천히 압력을 가한다. 조영제가 0.2ml 정도 주입되면 척추영상에서 그 모습이 구별되어 보일것이며 이를 C형투시기로 확인한다. 시술과정에서 주입되는 조영제의 양을 기록하며 이로인한 추간판 내부의 팽창과정에서 발생하는 환자의 통증반응을 관찰하고 기록한다. 정상 경추 추간판에선 주입시 견고한 저항감이 느껴지는데, 환자의 경추추간판에 문제가 없는 경우 일반적으로 조영제의 양이 0.5ml 이하일 때는 환자는 별다른 불폄함을 느끼지 않는다(그림 7-2-9).
주입되는 조영제의 양은 방사선투시상에서 수핵부분이 확연히 불투명해지고, 추간판에 손상이 있는 경우 균열을 따라 측면이나 후면으로 빠져나가는 모습이 잘 관찰될 정도의 충분한 양을 투여하는데, 과다투여가 되지 않도록 주의한다. 이 시술과정에서 환자는 통증이 느껴지는지 질문받으며, 만일 통증이 유발된다면 그 통증의 양상이 평소의 통증과 유사한 지 아니면 다른 것인지 대답한다. 환자는 VAS점수로 유발된 통증의 크기를 표현하며, 이때 외부 관찰자는 환자의 신체적 모습 즉, 시술 부위 경직, 찡그림, 회피반응, 신음소리, 비명, 울음 등을 비디오로 모니터하며, 자극에 대한 반응이 적절하게 이루어지고 있는지 평가한다. 추간판조영술의 양성반응은 환자에게 평소와 같거나 유사한 통증이 재생되는 것인데, 통증이 있는 추간판 주변에는 조영술 자극을 가해도 통증이 유발되지 않거나, 유발된다 해도 그 크기가 미약하거나 아니면 평소와는 전혀 다른 느낌의 통증이 생기는 대조추간판(contral disc)이 한 개 이상 있어야 한다. 이러한 요건을 충족시키지 않는한 특정 추간판에 통증이 유발된다 하더라도 그 추간판이 환자의 평소의 통증의 원인이라고 진단할 수 없다. 두개 이상의 추간판에서 시술시 통증이 재생되는 경우에도, 반드시 주변에 이러한 대조추간판(control disc)의 존재가 확인되어야 한다. 만일 대조 추간판이 없으면, 환자가 호소하는 통증이 정말로 추간판 내부의 병리적 변화에서 기인한 것인지 아니면 단순히 바늘이 목이나 허리의 정상조직들을 찔러들어 가는 느낌때문인 것인지, 기타 여러 다른 원인에 의해 비롯된 것인지 구별할 수 없다.
국소마취 추간판조영술(analgesic discography)은 조영술상 양성반응을 보이는 환자에서 유용하게 쓰여질수 있다. 조영술상 통증이 있는 추간판이 확인되고, 조영술 시술의 일반적 과정이 끝났을 때, 0.5ml의 bupivacaine을 통증이 발견된 추간판에 주입하여 진통의 제거를 유도하고, 그 기간을 체크한다. 진통의 기간이 마취제의 작용기간과 유사하다면 해당 추간판이 통증의 원인이었음을 더욱 확증할 수 있다.
6. 흉추조영술(Thoracic discography)의 기법
흉추조영술의 기술은 요추조영술 때와 비슷하다. 환자는 방사선투시테이블에 엎드려 눕고 천자를 하는 쪽 등의 윗쪽 피부를 중심부에서 바깥쪽 끝까지 넓게 소독을 하고 수술포를 덮는다. 이 경우에도 환자가 통증을 주로 호소하는 쪽의 반대측으로 접근한다.
1) 바늘의 위치
먼저 C형투시기로 흉추를 비추어보며 층위를 확인하고 해당 추간판에 도달하기 가장 적절한 경로를 파악한다. 전-후 영상에서 시술의 중심목표가 되는 추간판을 고른후, C형투시기의 영상이 척추경사이를 잇는 선(interpedicular line)과 늑골척추관절(costovertebral joint) 사이의 추간판 공간을 드러내보일때까지 외측으로 회전시킨다. 이 시야에서, 삽입지점은 척추경사이 선(interpedicular line)의 바로 외측에 위치하게 된다. 일반적인 삽입지점은 척추극돌기에서 외측으로 두 손가락 넓이나 1.5인치 떨어진 곳이된다. 시술바늘을 진입시키기 전에 바늘의 경로가 되는 피부, 피하와 근육조직에 1% 리도카인으로 국소 마취를 시킨다.
C형투시기의 인도하에 25게이지 3.5인치바늘을 사용하여 피부를 뚫고 추간판으로 진입시키는데, 이때 바늘의 방향은 베벨(bevel)의 회전에 의해 조절할 수 있다. 바늘이 폐나 경막낭등을 건드리는 것을 피하기 위해, 내측경로에선 10mm 이하의 짧은 진입에도 주의를 기울인다. 바늘을 좀 더 진행시키거나 경로를 바꾸기 전에는 위치를 잘 확인한다. 만일 필요하면 바늘을 살짝 빼서 경로를 적절하게 수정한다. 만일 환자가 흉추주위신경의 영역에 상응하는 신경근성통증을 호소하면, 시술자는 반드시 바늘을 빼고 바늘의 위치를 재조종한다. 바늘이 섬유륜과 접촉할 때 시술자는 견고한 탄성을 지닌 저항감을 느끼게 되며, 환자는 흔히 등에 일시적인 날카로운 동통을 느끼게 된다. 계속 진행하여 바늘끝을 추간판 수핵의 중앙부까지 진입시키고 그 위치가 벗어나지 않도록 C형투시기로 확인한다(그림 7-2-10).
2) 통증유발시험
바늘이 수핵의 중앙부에 위치되면 항생제를 섞은 조영제 0.2-0.6ml를 C형투시기로 관찰하며 느린 속도로 주입한다. 수핵이 조영제로 차면서, 추간판의 종판이 부풀고 추간판 공간의 높이가 늘어난다. 정상추간판에서 수핵이 조영제로 가득차 영상소견상 불투명해질 때 조영제주입에 대한 견고한 저항력이 발생하는데, 이때 주입기의 피스톤에 압력을 주지 않으면 피스톤이 밀려날수도 있다. 만일 수핵이 조영제로 가득차 불투명해지기도 전에 주입에 대응하는 견고한 저항감이 느껴지면, 바늘이 섬유륜이나 척추종판의 연골에 묻혀 있는 것일수도 있다. 조영제를 주입하면서, 환자가 느끼는 VAS점수상의 통증의 크기와 통증 행동(pain behavior)등을 체크하며, 평소 통증과 유사한 양상의 통증이 발생한 것인지의 여부를 질문하여 확인한다. 시술시 투여된 조영제의 총량과 마지막 주입지점의 상황 및 섬유륜이 균열된 모습 등을 관찰하여 기록한다. 조영제 주입은 환자가 VAS점수상 6/10이상의 통증을 느끼거나, 한계압력에 도달하거나, 조영제의 총량이 2.5ml에 달할때까지 진행한다.
3) 영상소견
조영제주입후의 정상수핵의 모습은 소엽양상(lobulated pattern)인데, 비정상적 추간판에선 좀더 다양한 모습으로 나타난다(그림 7-2-11). 조영제는 섬유륜의 찢어진 틈을 따라 다양한 길이로 퍼져나갈수 있는데, 섬유륜 끝까지 완전히 찢어진 경우에는 경막외 공간으로 빠져나가게 된다. 척추 종판에 균열이 있으면 조영제가 척추체 자체로 흘러들어갈 수도 있다. 조영술 직후에는 추간판조영 전산화 단층촬영(CT-Discography)을 찍어서 섬유륜이 찢어진 양상을 명확히 파악한다.
4) 추간판 조영시술의 판독
추간판 조영술을 통해 살펴보는 가장 중요한 소견은 환자에게 평소의 통증이 재발하는가의 여부이다. 통증이 유발되면, 그 강도와 위치와 성격에 대해 살펴본다. 시술로 인한 통증이 평소의 통증과 그 위치와 성격이 흡사한 경우를 일치하는 통증(concordant pain) 이라 한다. 통증의 강도는 일반적으로 10 스케일(scale)의 VAS점수를 쓰며, 좀더 신뢰성을 높이기 위해 경우에 따라 통증행동(pain behavior)에 관한 평가가 이루어질수도 있다. 조영술 시술의 양성의 진단기준은, 영상소견상 grade 3 이상의 비정상 추간판이 확인되고, VAS점수상 10점만점에 6점 이상이며, 적어도 한 개 이상의 대조추간판(control disc)가 있는 상태에서 평소와 비슷한 양상의 통증이 유발되어야 한다.
7. 시술후 관리
시술 직후와 30분후 환자의 생체징후(vital sign)를 살피고 피하출혈이나 혈종발생 여부등을 확인한다. 두번째 체크가 끝난후 환자는 앞으로 며칠동안 발생할 수 있는 잠재적 부작용에 관해 설명을 듣고 당일 퇴원한다. 환자는 시술과 관련한 불편함, 예를 들어 경초조영술후에는 얼마간의 연하장애가 있을 수 있고, 요추조영술후에는 얼마간의 요통이 생길 수 있음을 설명듣는다. 귀가시 환자는 감염을 암시할 수 있는 발열이나 여타 비특이적 신체증상이 발생했을 때 즉각 병원에 연락할 수 있도록 교육받아야 한다.
8. 부작용과 합병증
1) 요추조영술(Lumbar discography)
요추조영술의 주된 부작용은 감염(특히, 추간판염)과 신경손상이다. 요추조영술후 발생하는 추간판염에 대한 논의는 경추조영술의 경우보다 좀더 많이 보고되고 연구되어 왔다. 원인인자가 되는 미생물 들로는 황색포도상구균(Staph.aureus), 표피포도상구균(Staph.epidermidis), 대장균(E.coli)등이 있는데, 이들은 피부나 천공된 장기로부터 올 수 있다. 추간판염을 막기위해 시술 전과 시술 후에 예방적 항생제를 쓰는데, 예방적 항생제가 기대만큼의 기능을 하는지는 아직 논의의 여지가 있다. 염증을 막기 위해선 엄격한 무균적 시술이 가장 중요하다. 어떤 연구가들은 요추조영술후 추간판염이 발생할 가능성은 거의 없다고 생각하기도 하나 대략 환자의 2.3%와 추간판의 1.3%에서 추간판염이 발생한다고 보고한 연구도 있고 환자의 0.1%와 추간판의 0.05%에서 추간판염이 발생한다고 보고한 연구도 있다. 추간판염의 발생률은 한 개의 바늘과 큰 게이지의 바늘을 사용할 때 높고, 두 개의 바늘을 쓰는 기법에선 훨씬 낮다. 동물실험에선 추간판내부나 정맥내로 항생제를 쓸 때 추간판염이 예방되는 것으로 나타났다. 일반적 권장 용법은 시술시 추간판내로 주입되는 조영제 양의 밀리미터당2-6mg의 cefazolin 을 쓰는 것이다. 조영술후 매우 드물게 경막외 농양의 발생이 보고되기도 하였다. 시술중 전지(ventral ramus)를 건드리는 것은 위험한 일이나, 주의깊게 올바른 방식의 시술을 한다면 그러한 시술부작용을 피할 수 있다. 시술시 바늘이 정해진 경로를 벗어나지 않도록 주의를 기울여야 한다. 만일 바늘이 전지에 닿게 되면, 환자는 매우 심하게 찌르는 통증을 호소하게 되는데, 이때는 바늘을 빼고 다시 방향을 잡는다. 추간판의 중심부위보다 더 깊이 바늘을 진입시키지 않는다면 척추간공이나 요추신경근이 손상되는 일은 발생하지 않는다.
추간판조영 시술로 척수와 신경근 손상, 척수압박, 척수병증, 두드러기, 후복막 출혈, 오심, 경련, 두통 그리고 가장 흔히 통증의 증가 같은 부작용이 발생할 수 있다. 흉추조영술시에는 부작용으로 기흉이 발생할 수도 있다. 추간판 조영술후 추간판탈출이 발생할 가능성은 매우 낮으며 추간판 조영술이 어떤식으로든 추간판에 손상을 입힌다는 증거는 없다.
2) 경추조영술(Cervical discography)
경추조영술에서, 신경조직은 목표추간판을 향하는 바늘의 경로에서 빗겨나 있으나, 바늘을 너무 깊숙히 찌르게 되면 추간판을 통과해 척수까지 이를수 있다. 따라서 바늘의 위치를 C형투시기로 잘 확인하여야 한다. 바늘의 깊이를 적절히 설정하기 위해 먼저 바늘을 척추골몸통으로 향하게 한다. 주사하는 동안, 반대쪽 손으론 바늘의 허브(needle hub)를 단단히 쥐어 우발적으로 바늘이 너무 깊히 박히지 않도록 한다.
인두나 식도의 천공이 발생하는 경우는, 그 자체가 문제가 되기 보다는 감염의 위험을 높인다는데 문제가 있다. 경추7번-흉추1번 사이 추간판에 시술할 시는 자칫 기흉이 발생할 수 있고 모든 경추 추간판 조형술에서 동맥천자의 부작용이 발생할 수 있다. 따라서 언제나 시술과정에서 주의를 기울여야 한다. 그밖에 경추영역에서 경막외 농양, 인두후 농양, 추간판염등이 발생할 수 있으며 경추간판염의 발생율은 0.1-0.5%로 보고되고 있다. 이때 환자들이 가장 흔히 호소하는 증상은 축성통증의 심한 악화로 보통 시술 후 5-21일쯤 지나 발생하게 된다. 환자들은 흔히 오한을 경험하나, 열이 동반되는 경우는 드물다. 시술전 정맥으로 항생제를 주입하고, 조영제용액에 항생제를 첨가하는 것은 이러한 위험을 낮추는데 도움이 된다. 경추간판 조영술후 심하게 통증이 증가하게 되면, 반드시 적혈구침강속도와 C-반응 단백(C-reactive protein)검사 등을 시행하는데, 적혈구침강속도가 증가되어 있을 시는 조영증강 자기공명영상촬영소견을 보아야 한다. 목이 두껍고 짧은 경우 목의 내측 구조물들을 전위시키기 어렵기 때문에 23 또는 25게이지 바늘이 경동맥을 찌를수 있다. 이 경우 혈종이 생길수도 있으나, 종창에 대해서 환자는 보통 약간의 불편함을 느낀다. 유전성 혹은 복용약제와 관련한 출혈성 질환으로 인해 출혈이 계속되면 기도가 막힐수도 있다.
3) 흉추조영술
흉추조영술의 주요한 합병증으로는 기흉, 추간판염, 신경손상 등이 있다. 기흉은 흉추조영술시외상성 흉막천자로 인해 발생할수 있다. 경피적 시술로 인한 작은 외상성 기흉시는 다른 심한 손상이 없다면 보존적으로 치료될 수 있으며, 일반적으로 흉관(chest tube)삽입 시술이 필요하지는 않다. 흉추부위에서의 감염이나 신경손상에 의한 합병증은 요추부에서의 경우와 비슷하다. 흉추부 추간판염의 발생을 막기위해서도 역시 시술전후의 예방적항생제 사용과 무균적이면서 정확한 시술을 하는 것이 중요하다.
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